Acil Servis Akademisi - Arrest Ritimlerin Yönetimi

← Önceki Konu

14. ARREST RİTİMLERİN YÖNETİMİ

Arrest Ritimlerin Yönetimi

İskemik kalp hastalığına bağlı ölümler, dünyada en sık görülen ölüm nedenidir. Avrupa’da, kardiyovasküler hastalıklar 75 yaş altı ölümlerin yaklaşık % 40’ından sorumludur. Ani kardiyak arrest, koroner kalp hastalığına bağlı erişkin ölümlerinin % 60’ının fazlasından sorumludur (1). Bu ölümlerin çoğunda mevcut olan başlangıç ritmi, ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız ventriküler taşikardidir (nVT).

Erişkin ileri yaşam desteği;

Kardiyak arrestin tanınmasını, arrest yönetimini ve başarılı resüsitasyon sonrası hasta stabilizasyonunu kapsar.

Resüsitasyon uygulamaları iki temel gruba ayrılarak incelenir;

- Şok uygulanabilir ritimlerin (Ventriküler Fibrilasyon ve Nabızsız Ventriküler Taşikardi) yönetimi

- Şok uygulanamaz ritimlerin (Asistoli ve Nabızsız Elektriksel Aktivite) yönetimi

Birincil değerlendirme aşamasında eğer hastada yaşam belirtileri yok, nabız alınamıyor ya da nabız varlığı şüpheli ise derhal kardiyopulmoner resüsitasyon uygulamalarına başlanmalıdır. Arrest konusunda karar verilemeyen, nabız varlığı şüpheli hastalarda da resüsitasyona başlanması önerilmektedir. Çünkü bazı çalışmalar eğitimli sağlık çalışanlarının bile kardiyak arrest kararını almada güçlükler yaşadığını ortaya koymaktadır. Örneğin agonal solunum kardiyak arrestin erken evresinde yaygındır ve bir yaşam/dolaşım belirtisi olarak değerlendirilmemelidir. Hasta hızlıca monitörize edilerek ritim analizi yapılmalı, analiz sonucuna göre uygulamalar başlatılmalıdır.

ŞOK UYGULANABİLİR RİTİMLER (VF/ NVT )

Hastane içi ve dışı kardiyak arrestlerin ortalama % 25’inde ilk monitörize edilen ritim Ventriküler Fibrilasyon ve Nabızsız Ventriküler Taşikardidir.

Ventriküler Fibrilasyonda organize olmamış fibrilasyon dalgalarından olusan bir elektriksel aktivite görülür (Şekil 1). Monomorfik Nabızsız Ventriküler Taşikardide genis QRS’li düzenli bir tasikardi görülür (Şekil 2). Polimorfik Ventriküler Taşikardide ise (torsades de pointes) genis, ancak sabit olmayan bir QRS morfolojisi vardır. Hızlı, ancak izoelektrik hat üzerinde dalgalanan bir ritim söz konusudur. Bu durumda hipomagnezemi hipokalsemi, hipopotasemi gibi elektrolit bozuklukları olabileceği düşünülmelidir (Şekil 3).

Şok uygulanabilir ritimlerin tedavisi;

Fibrilasyon, kalp kasının kardiyak bir debi üretmeksizin titreşim şeklindeki düzensiz aktivasyonudur. Bu durumda tedavideki tek amaç düzensiz titreşimleri durdurmak ve kardiyak debi oluşturacak bir ritim sağlamaktır. Bu işleme defibrilasyon denir.

Ventriküler Fibrilasyon ve Nabızsız Ventriküler Taşikardi (VF/VT) ritimlerinde kalp debisi sonlanır ve 4 dakikadan sonra serebral hasar başlar. Hasarı önlemek için elimizdeki süre çok kısıtlı olduğundan erken defibrilasyon oldukça etkili ve hayat kurtarıcı bir yöntemdir. Yaşam kurtarma zincirinin en önemli bileşenlerinden birisi olmasına rağmen, başarılı defibrilasyon olasılığı her geçen dakika azalır. Göğüs kompresyonuna başlanmamış ise kardiyak arrest ile defibrilasyon arasında geçen her dakika mortaliteyi %10-12 arttırır. Ancak erken, etkin ve sürekli kompresyon başarılı defibrilasyon için yaklaşık iki kat zaman kazandırır. Bu da her ne kadar başarılı defibrilasyon önemli olsa da kompresyonun önemini ortaya koymaktadır. Ayrıca klinik çalışmalar, göğüs kompresyonlarına kısa aralar verilmesinin defibrilasyonun başarısını azalttığını göstermiştir. Bu nedenle amaç kesintisiz kompresyon olmalı ve sadece zorunlu işlemler için (ritim nabız analizi, şoklama anı, entübasyon işlemi sırasında vokal kortları geçerken) kompresyona ara verilmelidir. Defibrilasyon işlemi sırasında şok verilirken kompresyona verilecek aranın 5 saniyeyi geçmemesi gerekir (1).

Defibrilasyon kalp kasını eş zamanlı olarak depolarize ederek, doğal pacemeker hücrelerinin kontrolü yeniden sağlayabilmesi için olanak yaratır. Bu da yeterli büyüklükteki elektrik akımının kalp kasından geçirilmesiyle sağlanır. Bu amaçla defibrilatörler kullanılır Mümkünse bifazik defibrilatör kullanımı tercih edilmelidir (Resim 1-2).

Monofazik defibrilatörlerde defibrilasyon enerji dozu erişkinler için 360 joule,

Bifazik defibrilatörlerde defibrilasyon başlangıç enerji dozu en az 150-200 joule olarak başlanmalıdır.

Eğer kullanıcı defibrilatörün tipini (monofazik, bifazik) ya da etkin doz aralığını bilmiyor ise en yüksek enerji düzeyini kullanmalıdır. Çocuklar için defibrilasyon başlangıç enerjisi 4 Joule/kg olmalıdır.

Defibrilasyon uygulaması ekip çalışmasını gerektirir. Kaşıklar yerinden çıkarılmadan önce hastanın göğsüne jel uygulanmalı ve uygun enerji seçimi yapılmalıdır. Şarj işlemi kaşıklar hastanın göğsündeyken yapılmalıdır. Defibrilasyon sırasında güvenlik kurallarına uyulmalı, işlem ekip için risk oluşturmamalıdır. Bu yüzden deşarj işlemi sırasında hastaya kimse temas etmemeli, uygulayıcı, şok vermeden önce kimsenin hastaya temas etmediğinden emin olmalıdır. Bu amaçla şok uygulama işleminden önce yüksek sesle uyarıda bulunulmalıdır. Hastanın elbiselerinin ıslak olmadığından emin olunmalı, gerekirse üstü kurulanmalıdır. Deniz veya havuz kenarındaki hasta işlemden önce güvenli alana taşınmalıdır.

Oksijen tüpü, oksijen maskesi ya da nazal kanül çıkabilecek kıvılcımlar sonrasında yanık ve yangınlara sebep olabileceğinden en az bir metre uzaklaştırılmalıdır (trakeal tüp ve supraglottik hava yollarına bağlı olan ventilasyon balonu yerinde bırakılabilir).

OED (otomatik eksternal defibrilatör) hem sağlık personeli hem de sağlık personeli olmayan uygulayıcılara güvenli defibrilasyonu başlatmaları için yol gösteren, bunu sağlamak üzere sözel ve görsel uyarılarda bulunan cihazlardır. Ritim tanıma becerisi ve deneyimi olmayan, manuel defibrilasyon için yasal yetki sorunu olan personel için mümkün olan en kısa sürede defibrilasyonun gerçekleşmesi amacıyla otomatik eksternal defibrilatörlerin kullanımı önerilmektedir (Bakınız: Erişkinlerde Yabancı Cisme Bağlı Havayolu Tıkanıklıkları ve Temel Yaşam Desteği).

Şoklanır ritimlerde arrest yönetiminin aşamaları (Tablo 2);

• Kardiyak arrest teyit edilmelidir (birincil değerlendirme aşamasında yaşam belirtileri, solunum ve nabzın aynı anda kontrolü ile karar verilir).

• Arrest kararı ile derhal ekipten bir kişi göğüs kompresyonlarına başlamalıdır.

• Kompresyon işlemi sürerken diğer ekip elemanları monitörizasyon, balon maske ile ventilasyon ve oksijenasyon işlemlerine başlar. Bu aşamada ritim nabız analizini geciktirmeyecekse damar yolu işlemi de gerçekleştirilmeli, aksi halde damar yolu uygulaması ritim nabız analizi ve yapılacaksa şok işleminin sonrasına ertelenmelidir.

• Monitör hazır olduğu anda göğüs kompresyonlarına ara verilmeli ve nabız-ritim analizi yapılmalıdır (bir el ile karotis arterden nabız alınırken monitördeki ritim değerlendirilmelidir).

• Ventriküler Fibrilasyon veya Nabızsız Ventriküler Taşikardi görülüyorsa kompresyonlara tekrar başlanmalı ve şok (defibrilasyon) hazırlığı yapılmalıdır.

• Defibrilatörün Jel-Joule-Şok şeklinde rehberine uygun kullanılması sağlanmalıdır. Eğer mevcutsa kendinden yapışkanlı pedlerin defibilasyon için kullanılması önerilmektedir (1).

• Defibrilatör şarj olur olmaz güvenli defibrilasyon tekniğine uygun olarak erişkinlerde; monofazik defibrilatörlerde 360 joule, bifazik defibrilatörlerde 150-200 joule, çocuklarda; 4 Joule/kg uygulanmalıdır.

• Şok uygulanmasından sonra ritmi tekrar değerlendirmeden ve nabzı kontrol etmeden hemen kompresyona başlanmalıdır.

• 2dk, 30/2 kardiyopulmoner resüsitasyon sonrasında yeniden ritim nabız analizi yapılmalı. Ventriküler Fibrilasyon veya Nabızsız Ventriküler Taşikardi devam ediyorsa önceki basamaklarda anlatılan şekilde 2. Şok uygulanmalıdır.

• Ritmi tekrar değerlendirmeden ve nabzı kontrol etmeden 2 dk kardiyopulmoner resüsitasyon uygulandıktan sonra ritim nabız analizi yapılmalıdır.

• Ritim nabız analizinde Ventriküler Fibrilasyon veya Nabızsız Ventriküler Taşikardi devam ettiği görülmüşse önceki basamaklarda anlatılan şekilde 3. Şok uygulanmalıdır.

• 3. Şok sonrası ritmi tekrar değerlendirmeden ve nabız kontrol etmeden 2dk kardiyopulmoner resüsitasyon uygulanmalı, bu sırada önce 1mg Adrenalin ve ardından 300mg Amiodaron İV/İO verilmelidir (300 mg Amiodaron % 5 Dekstroz ile 20 cc’ye tamamlanarak bolus şeklinde uygulanmalıdır. Amiodaron ampul dilüsyonu sadece %5 Dekstroz ile yapılmalıdır).

• Ventriküler Fibrilasyon veya Nabızsız Ventriküler Taşikardi devam ediyorsa 2 dk kardiyopulmoner resüsitasyon / ritim-nabız analizi / defibrilasyon döngüsü tekrar edilmelidir.

• Her iki siklusta bir, İV/İO olarak 1mg Adrenalin tekrar edilmeli (ortalama 3-5dk da bir) Ventriküler Fibrilasyon veya Nabızsız Ventriküler Taşikardi devam ediyorsa 5. Şoktan sonra Amiodaron 150 mg İV/ İO uygulanmalıdır.

• Göğüs kompresyonlarının etkili olabilmesi için mümkünse her 2dk’da bir kompresyon yapan personelin değişimi sağlanmalı, etkin ve kesintisiz kompresyona özen gösterilmelidir.

• Döngüler arasında kalıcı havayolu açılması düşünülmeli ve kalıcı havayolu sağlandıktan sonra kardiyopulmoner resüsitasyon; solunum 10/dk, göğüs kompresyonu 100-120/dk olacak şekilde birbirinden bağımsız uygulanmalıdır.

ŞOK UYGULANAMAYAN RİTİMLER

Organize bir kardiyak elektriksel aktiviteye rağmen nabız palpe edilemeyen durumlara Nabızsız Elektriksel Aktivite denir. Nabızsız Elektriksel Aktivite’de mekanik miyokardiyal kontraksiyonlar bulunmasına rağmen, bunlar palpe edilebilen bir nabız ve kan basıncı oluşturamayacak kadar zayıftır (Şekil 4). Asistolide ise herhangi bir elektriksel aktivite izlenmez (şekil 5). Nabızsız Elektriksel Aktivite ve asistolide geri döndürülebilir nedenler düşünülmeli ve amaç bunu düzeltmek olmalıdır (4H/4T değerlendirmesi). Altta yatan geri döndürülebilir neden tedavi edilmezse sağ kalım oranı düşüktür.

Başlangıç ritmi asistoli veya Nabızsız Elektriksel Aktivite olan kardiyak arrestlerin % 25’inde resüsitasyonun bir döneminde Ventriküler Fibrilasyon ve Nabızsız Ventriküler Taşikardi ortaya çıkar.

Şok uygulanmayan ritimlerin tedavisi;

• Kardiyak arrest teyit edilmelidir (birincil değerlendirme aşamasında yaşam belirtileri, solunum ve nabzın aynı anda kontrolü ile karar verilir)

• Arrest kararı ile derhal ekipten bir kişi göğüs kompresyonlarına başlamalıdır,

• Kompresyon işlemi sürerken diğer ekip elemanları monitörizasyon, Balon-Valf-Maske ile ventilasyon ve oksijenasyon işlemlerine başlar. Bu aşamada ritim nabız analizini geciktirmeyecekse damar yolu işlemi de gerçekleştirilmeli, aksi halde damar yolu uygulaması ritim nabız analizi sonrasına ertelenmelidir.

• Nabız alınamıyorsa monitör ekranında Nabızsız Elektriksel Aktivite veya asistoli görülüyorsa 2 dk kardiyopulmoner resüsitasyon yapılmalıdır.

• İntravasküler yol açılır açılmaz 1 mg Adrenalin IV/IO verilmelidir.

• 2 dakikada bir ritim-nabız analizi yapılmalıdır.

• Uygulama sırasında Ventriküler Fibrilasyon veya Nabızsız Ventriküler Taşikardi oluşmuş ise şok uygulanabilen ritimler algoritmasına başlanmalıdır (Tablo 2).

Kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında; monitör/defibrilatörün bağlantıları kontrol edilmeli ve geri döndürülebilir nedenlerin (4H-4T) bulunup bulunmadığı araştırılarak varsa tedavi edilmelidir (Tablo 1). Her 3-5 dakikada bir, Adrenalin 1 mg İV veya İO yoldan uygulanmalıdır.

Kardiyopulmoner Resüsitasyon Sonrası

Yaklaşım (Stabilizasyon)

Spontan dolaşımın geri dönüşü sağlandıktan sonra:

1. Birincil değerlendirme

2. İkincil değerlendirme

• Fizik muayene (özellikle toraks)

• Vital parametreler:

Kan basıncı

SpO2

Kan glukoz düzeyi

Vücut ısısı

EKG (mümkünse, 12-kanallı)

• S-AMPLE

Aşırı oksijen (hiperoksemi) uygulaması zarar verici olabilir: arter kanının oksijen satürasyonu (SaO2/SpO2) izlenebilir hale geldikten sonra, uygulanacak oksijen % 94-98 oranında bir satürasyon elde edecek şekilde ayarlanmalıdır. Kan glukozu mutlaka kontrol edilmeli, esas olarak hipoglisemiden kaçınılmalıdır. Vücut ısısı mutlaka kontrol edilmeli, arrest sonrası yüksek ateş (≥37,6◦C) mutlaka kontrol altına alınmalıdır. Hastada ortaya çıkabilecek nöbetler kontrol altına alınmalıdır (midazolam gibi benzodiazepinler kullanılabilir).

Hastalar (komatöz durumdakiler de dahil olmak üzere), perkütan koroner girişim (PKG) yapılabilecek

uygun hastaneye nakledilmelidir.