Acil Servis Akademisi - Temel EKG ve Ritim Tanıma

12.TEMEL EKG VE RİTİM TANIMA

TEMEL EKG (ELEKTROKARDİOGRAFİ)

Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde kardiyovasküler sorunlarla ilgili ölümler ilk sıralarda yer almaktadır. Bu nedenle kardiyovasküler sorunların erken tanınabilmesinde EKG ve monitörizasyon hastane öncesi acil bakımda önemli bir yardımcı test haline gelmiştir. Aritmilerin erken saptanması ve tedavi edilmesi, kardiyak arrest veya hayatı tehdit eden diğer bozuklukları önleyebilir. Bu nedenle hastane öncesi acil bakım personelinin EKG yorumlama konusunda bilgi ve beceri sahibi olması önemlidir. Ancak unutulmamalıdır ki hastane öncesi acil bakımda sadece EKG’ye bakarak tanı konulmaz. EKG değerlendirmesi klinik değerlendirmeyle birlikte yardımcı bir yöntem olarak ele alınmalıdır.

ELEKTROKARDİYOGRAFİ

Kalpte oluşan elektriksel aktivitenin, vücut yüzeyine konan elektrotlar yardımıyla elde edilen kaydına elektrokardiyografi (EKG), kayıt yapan cihaza da elektrokardiyograf denir. EKG, kalbin elektriksel haritasının resmidir.

EKG ile;

• Kalbin ritim ve ileti bozuklukları belirlenir.

• Koroner yetmezlik veya miyokard infarktüsü tanısı konulabilir.

• Bazı kalp ilaçlarının etkileri ve elektrolit dengesizliği ( özellikle potasyum eksikliği ve fazlalığı) hakkında bilgi edinilir.

Kalbin İleti Sistemi

Kalbin pompa işlevini gerçekleştirmesini sağlayan elektriksel bir mekanizma mevcuttur. Kalp, kendi kendine uyarı oluşturabilen ve bunu tüm kalp hücrelerine ulaştırabilen özel bir ileti sistemine sahiptir. Bu sisteme kalbin uyarı ve iletim sistemi denir. Kalpte ileti oluşması ve yayılması elektrofizyolojik olarak farklılaşmış dokularca sağlanır.

Normal koşullarda iletinin başlangıç noktası sinoatriyal düğümdür. Buradan başlayan uyarı internodal ara yollar aracılığı ile atriyoventriküler düğüme( kavşağa) ulaşır. Daha sonra his demetini ve dallarını (sağ ve sol dal) geçerek purkinje lifleri aracılığı ile tüm ventrikülleri uyarır.

1. Sinüs Düğümü (SAD “sinoatriyal düğüm”): Sinüs düğümü, kalbin “doğal pacemaker” ıdır. Kalbin elektriksel aktivitesini ve kasılmasını ayarlayan otomatik bir akım üretmektedir. Dakikada 60- 100 arasında değişen sayıda uyarı çıkararak normal kalp hızını belirler.

2. Atriyoventriküler Düğüm (AVD): Atrioventriküler kavşak olarak da adlandırılır. Sinoatriyal düğümden uyarıyı alır ve His-Purkinje Sistemine iletir. İletimin geçici olarak duraklaması ve

yavaşlaması işlevi ile hızlı ritimlere karşı sigorta işlevi de vardır. Ayrıca sinoatriyal düğümden uyarı gelmemesi durumunda ya da herhangi bir nedenle atriyoventriküler düğümün baskın

uyarı merkezi olması durumunda atriyoventriküler uyarı başlatır. Uyarı çıkarma kapasitesi dakikada, 40-60 atım/dk’dır. Bu durumda hastanın ritmi nodal ritim olarak tanımlanır ve

EKG’de P dalgası görülmez.

3. His Demeti, Dalları ve Purkinje Sistemi: Uyarı, kasılmayı oluşturmak için ventriküllerde ilerler. Atriyoventriküler kavşağa gelen ileti, his demetini ve sağ/sol dalları geçerek purkinje lifleri aracılığı ile tüm ventrikülleri uyarır. His demetinin üst tarafında bulunan pacemaker hücreleri uyarı başlatamadıysa, his demeti veya alt kısımlardaki pacemaker hücreleri kontrolü ele alır. Bu durumda uyarı his demetinden başlıyorsa ileti sayısı dakikada 30-40, purkinje liflerinden çıkıyorsa ileti sayısı dakikada 15-30 arasında olur.

Kardiyak monitörizasyon için, en az üç olmak üzere, dört, beş, ya da altı elektrot kullanılır. Dört elektrot ile yapılan monitörizasyonda kırmızı uçlu kablo hastanın sağ omuz bölgesinde klavikulanın alt kısmına, sarı uçlu kablo sol omuz bölgesinde klavikulanın alt kısmına, yeşil uçlu kablo sol yan karın duvarı 6.interkostal aralık hizasına ve siyah uçlu kablo sağ yan karın duvarı 6. interkostal aralık hizasına yerleştirilir (Resim 1). Durumu kritik hastalarda defibrilasyon uygulanacak bölgenin açıkta kalmasını sağlayacak şekilde elektrotları yerleştirmenin önemli olduğu unutulmamalıdır.

Save pad (yapışkan petler); acil durumlarda kardiyak ritim, kaşıklar veya yapışkan petler kullanılarak da değerlendirilebilir. Yapışkan petler, monitörizasyon ve kaşıkları elle tutmadan şok uygulamak için de kullanılabilir. Petler konvansiyonel pozisyon olan sağ klavikula altına ve sol orta aksiler çizgiye ortası yaklaşık 5-6. İnterkostal aralığa gelecek şekilde yerleştirilir (Resim 2). Modern bifazik defibrilatörler ile beraber kullanılan yapışkan petler ile transtorasik empedans ölçülebilir ve onu kompanse edecek kadar enerji uygulanması sağlanabilir.

Kardiyak Monitörizasyon Sırasında Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar:

• Her nöbet tesliminde mutlaka defibrilatör kontrol edilmeli; şarjı, EKG kağıdı, elektrotlar kontrol edilmeli ve kabloların sağlam olduğundan emin olunmalıdır.

• Elektrotlar ile hastanın cildi arasında herhangi bir yabancı cisim olmamalı, derinin kuru ve yağsız olduğundan emin olunmalıdır (gerekirse alkollü pamuk ile temizlenmelidir). Elektrotlar az kıllı bölge üzerine yerleştirilmeli, eğer elektrotların yapıştırılacağı bölgeler çok kıllı ise, temizlenmelidir (acil durumlar hariç).

• Son kullanım tarihi geçmiş, jeli kurumuş elektrotlar kullanılmamalıdır.

• Elektrotlar doğru lokalizasyonda yerleştirilmelidir.

• Hastada parazit yapabilecek saat, kolye, takı vb. çıkarılmalıdır.

• EKG’nin doğru değerlendirebilmesi için cihazın kalibrasyonu tam olmalıdır. Bunun için 1 milivoltluk (mV) bir uyarının 1 cm’lik (2 büyük kare) vertikal bir defleksiyon oluşturması gerekmektedir. Ayrıca kağıdın ilerleme hızının 25 mm/sn olması gerekir.

• EKG çekerken, her derivasyondan en az 3-4 kompleks içerecek şekilde kayıt alınmalı, gerekirse ritim için DII veya V1 derivasyonlarından uzun kayıt alınmalıdır.

EKG Derivasyonları

EKG elektrotları bir evi farklı açılardan gören kameralar gibidir. Benzer biçimde kalbin tüm elektriksel aktivitesini değerlendirebilmek için vücudun farklı bölgelerine elektrotlar yerleştirilir. Elektrodların yerleştirildikleri konumlarda gözleyebildikleri bölgelere derivasyon denir. Genel olarak frontal planda yer alan 6 ekstremite derivasyonu ve horizontal planda yer alan 6 göğüs derivasyonu olmak üzere 12 derivasyonlu EKG kaydı yapılmaktadır. Hastane öncesi bakımda ise genellikle 6 ekstremite derivasyonlu EKG özelliği olan defibrilatörler kullanılmaktadır.

Ekstremite derivasyonları:

Standart ekstremite derivasyonları (bipolar, iki kutuplu); DI, DII ve DIII şeklinde ifade edilir. “D” harfi derivasyon anlamı taşır (Şekil 2).

• DI, sağ kol ve sol kol

• DII, sağ kol ve sol bacak

• DIII ise sol kol ve sol bacak arasındaki potansiyel farkını kaydeder.

Arttırılmış ekstremite derivasyonları (unipolar, tek kutuplu) aVR, aVL ve aVF şeklinde ifade edilir. Her bir arttırılmış ekstremite derivasyonunun kalbe belirli bir açıdan baktığı kabul edilir (Şekil 2).

Buna göre;

• aVR derivasyonu ile sağ omuzdan

• aVL derivasyonu ile sol omuzdan

• aVFderivasyonu ile sol bacaktan kalbe bakılır.

Göğüs derivasyonları:

Unipolar (tek kutuplu) derivasyonlardır. Göğüs derivasyonları ile kalp, horizontal düzlemde önden arkaya doğru sarılmaya çalışılır (Şekil 3).

Göğüs derivasyonları; V1, V2, V3, V4, V5 ve V6 şeklinde ifade edilir. Kalbin arka bölümünün görülebilmesi için V7 ve V8 derivasyonlarının da kullanılması gerekebilir. “V” harfi voltaj anlamı taşır.

V1(Kırmızı): Sternumun sağında 4. interkostal aralık

V2 (Sarı): Sternumun solunda 4. interkostal aralık

V3 (Yeşil): V2 ve V4 derivasyonlarının tam arasına

V4(Kahverengi): 5. interkostal aralığın midklaviküler hattı kestiği yer

V5 (Siyah): V4’ün yatay düzlemde ön aksiler çizgiyi kestiği yer

V6 (Mor): V4 ve V5 ile aynı yatay düzlemde orta aksiler çizgiyi kestiği yer

EKG Dalgaları ve Aralıkları;

EKG kas kontraksiyonlarıyla birlikte gelişen elektriksel değişikliklerin kağıda aktarılarak kaydedilmesidir. EKG tek bir hücrede değil, bir bütün halinde atriyal ve ventriküler hücrelerde oluşan elektrik akımını kaydeder.

EKG’de iki temel olay kaydedilir. Birincisi depolarizasyon, kalp kasında uyarının yayılması; ikincisi repolarizasyon, uyarılmış kalp kasının normal dinlenme durumuna dönmesidir. Kalp kası hücrelerinde depolarizasyon ve repolarizasyon eş zamanlı gerçekleştiğinden bu elektriksel akımlar dalgalar hâlinde (P-QRS-T) kaydedilir ve her biri bir kardiyak siklus olarak adlandırılır. İki kalp siklusu arasında elektriksel aktivitenin olmadığı zamanı gösteren yatay düz çizgiye izoelektrik hat (bazal çizgi) denir.

İzoelektrik hattın üzerine olan voltaj sapmasına pozitif defleksiyon;

izoelektrik hattın altına olan voltaj sapmasına da negatif defleksiyon denir.

Defleksiyonun negatif ya da pozitif oluşunu elektrik akımının yönü belirler. Kalp kasındaki elektrik akımı, ilgili pozitif elektroda doğru yaklaşıyor ise pozitif defleksiyon, ilgili pozitif elektrottan uzaklaşıyor ise negatif defleksiyon oluşur. Bu nedenle kalpteki uyarı ve iletinin yönü gereği, normal bir EKG’de aVR derivasyonunda her zaman negatif defleksiyon izlenir (Şekil 4).

P Dalgası: Atriyumların depolarizasyonunu yansıtır. EKG değerlendirmesinde önemli olan P dalgasının olup olmadığının tespit edilmesidir. P dalgası kaydedilen ilk defleksiyondur. Küçük, düzgün yuvarlak, QRS kompleksinden önce gelen, yapıları birbirinin tamamen aynı pozitif bir defleksiyondur. En iyi DII ve V1’de izlenir. Eğer var olup olmadığı konusunda emin olunamıyorsa P dalgasının olmadığı düşünülmelidir.

QRS Kompleksi: Ventrikül depolarizasyonunu yansıtır. EKG’de Q dalgasının başlangıcından S dalgasının sonuna kadar olan süreyi gösterir. QRS’in süresi 0.12 saniyeden (3 küçük kare) küçük olmalıdır.

• Q dalgası; ventrikül depolarizasyonun ( QRS’in) ilk negatif dalgasıdır. Göğüs derivasyonlarında derinliği aynı derivasyonda ki R dalgası boyunun ¼ ‘ünden fazla ise ve genişliği 0,04 sn den büyükse patolojik olabilir.

• R dalgası; ventrikül dalgasının ilk pozitif dalgasıdır. Normal bir R dalgasında çentiklenme olmamalı, bir QRS kompleksinde tek pozitif defleksiyon olmalıdır. R dalgasındaki çentiklenmeler ve QRS’ deki birden fazla pozitif defleksiyon dal bloklarının göstergesi olabilir.

• S dalgası; ventrikül depolarizasyonun R dalgasını izleyen ilk negatif dalgasıdır.

T Dalgası: ventriküllerin repolarizasyonunu gösterir. T dalgası, aVR ve V1 dışındaki derivasyonlarda pozitiftir. Negatif olması iskeminin göstergesi olabilir. T dalgasının amplütüdü normal koşullarda ekstremite derivasyonlarında genelikle 3 mV’u, prekardiyal derivasyonlarda 8mV’u geçmez. Sağlıklı genç yetişkinlerde V1-V3 arasında T dalgası bazen negatif olabilir.

U Dalgası: T dalgasını izleyen, her zaman görülemeyen ve oluşum nedeni kesin olarak bilinmeyen (ventrikül içi ileti sisteminin yavaş repolarizasyonunu yansıttığı düşünülen) dalgadır. En belirgin V3 derivasyonunda görülmektedir.

P-R Aralığı (intervali): Uyarının atriyumları depolarize edip, AV düğümü geçmesini gösteren süredir. P dalgasının başlangıcından QRS kompleksinin ilk defleksiyonuna kadar olan aralıktır. Normal bir EKG’de her siklusta uzunluğu birbirine eşit ve uzunluğu sabit olmalıdır. (0,12-0,20 sn arası yani 3-5 küçük kare). PR aralığındaki izoelektrik hat, ventriküllerin depolarize olmadan önce kanla dolmasına imkân sağlayan, uyarının AV düğümdeki fizyolojik gecikmesini gösterir. Ayrıca PR aralığı, EKG’de izoelektrik hat için belirleyici unsurdur.

ST Segmenti: QRS dalgasının bitişinden T dalgasının başlangıcına kadar olan aralığı ifade eder. ST segmentinin normalde izoelektrik hatta olması gerekir. Özellikle elevasyon (yükselme) ve depresyon (çökme) açısından değerlendirilmelidir. ST elevasyonu, iki veya daha fazla birbirini izleyen derivasyonda ST segment yükselmesidir. ST elevasyonu için eşik değerler; V2 ve V3 derivasyonlarında 2mm, diğer tüm derivasyonlarda 1mm yükselme olarak kabul edilebilir. ST depresyonu ile ilgili eşik değer yine birbirini izleyen en az 2 derivasyonda 1mm çökme olarak kabul edilebilir. Önemli olan, bu değişikliklerin klinik ve diğer laboratuvar bulgularıyla desteklenmesidir.

Q-T Aralığı (İntervali): Ventriküllerin depolarizasyonunu (QRS) ve repolarizasyonunu (T) gösterir. Q’nun başından T’nin sonuna kadar olan süredir. Yaş, cinsiyet ve kalp atım hızına göre değişiklik gösterir. Normal aralığı 0,35-0,45 sn arasında değişir.

EKG Kağıdı: EKG kâğıdı, kenarı 1 mm boyutunda olan küçük kareler ile, 5 küçük kareden oluşan ve kalın çizgilerle işaretlenmiş büyük karelerden oluşur. EKG kâğıdı, yazıcının özelliğine göre şerit şeklinde rulo hâlde veya sayfa şeklinde katlanmış hâlde yerleştirilir. Kâğıt ne şekilde olursa olsun üzerinde bulunan küçük ve büyük karelerin ölçüsü aynıdır. EKG kâğıdında yatay eksen zaman, dikey eksen voltaj değeri hakkında bilgi verir (Şekil: 5).

• EKG cihazının kalibrasyonu saniyede 25 mm hızla kayıt yapacak şekilde olmalıdır.

• 25 mm/sn kalibrasyonda yatay eksende, 1 mm boyutundaki küçük kare 0.04 sn’lik zamanı, 5 mm boyutundaki kalın çizgili büyük kare 0.20 sn’lik zamanı gösterir.

• Dikey eksende, 1 mm boyutundaki küçük kare 0.1 milivoltluk (mV) elektrik akımını 10 mm boyutundaki iki büyük kare ise 1mV’luk elektrik akımını temsil eder.

EKG Okuma ve Ritim Tanınması

Bazı ritim bozukluklarını tam bir kesinlikle tanıyabilmek deneyim ve uzmanlık gerektirebilir. Ancak herhangi bir EKG kaydındaki ritmin yorumlanmasında basit ve sistematik bir yaklaşım kullanmak, en uygun tedavinin seçilmesine olanak sağlayacak şekilde bir ritmin yeterince tanımlamasını sağlayacaktır.

EKG’de herhangi bir ritmin analizi için;

1. Herhangi bir elektriksel aktivite var mı?

2. QRS ritmi düzenli mi yoksa düzensiz mi?

3. Ventriküler hız kaçtır?

4. Atriyal aktivite var mı?

5. Atrial akitivite, ventriküler aktivite ilişkisi nasıl?

6. QRS genişliği normal mi? basamaklarını içeren bir yaklaşım gerekir.

1. Herhangi bir elektriksel aktivite var mı?

Herhangi bir elektriksel aktivite görülmüyorsa, elektrotların ve kabloların hem hasta hem de monitöre bağlı olup olmadığı kontrol edilir. Eğer hastada nabız alınamıyorsa ve EKG’de hala hiçbir aktivite yoksa bu asistoli’dir.

2. QRS ritmi düzenli mi yoksa düzensiz mi?

Kalp ritmi, düzenli ya da düzensiz olarak sınıflandırılır. Ventriküler ritmin düzenli olduğunu anlamak için R dalgalarının arasındaki mesafe ölçülür. Ventriküler düzenlilik için R-R dalgalarının arasındaki mesafe tüm aralıklarda birbirine eşit olmalıdır (Şekil 6).

3. Ventriküler (QRS) hız kaçtır?

Normal kalp hızı (ventrikül hızı), istirahatte 60-100 atım dk’dır. Kalp hızı 60 dk’nın altında ise bradikardi, 100 dk’nın üstünde ise taşikardi olarak tanımlanır.

a) Düzenli ritimlerde kalp hızının hesaplanması; İki R-R dalgası arasındaki büyük kare sayısı bulunur, 300 sayısı bulunan büyük kare sayısına bölünerek kalp atım hızı hesaplanır (Şekil 7).

b) Düzensiz ve yüksek hızlı ritimlerde kalp hızının hesaplanması; 15 büyük kare içindeki R dalgası sayısı 20 ile çarpılır.

Örnek: Şekil 8’de EKG üzerinde 3 sn (15 büyük kare) lik sürede 6 QRS varsa kalp hızı;

6x20=120 atım /dk dır.

4. Atriyal aktivite var mı?

Burada yanıtlanması gereken, öncelikle P dalgası var mı sorusudur. P dalgası en iyi DII’de görünür. Normalde her QRS’den önce sabit mesafede ve aynı yapıda/görünümde izlenmesi gereken ilk küçük defleksiyon olduğu unutulmamalıdır. Normal P dalgası DII ve aVF’ de pozitiftir. P dalgası varlığına karar verilemiyorsa fazla zorlamadan P dalgasının olmadığı düşünülmelidir.

5. Atriyal akitivite, ventriküler aktivite ilişkisi nasıl?

P dalgası QRS ilişkisi değerlendirilmelidir. Bunun için;

• Her P dalgasını QRS izliyor mu? (İzlemiyorsa 2. ya da 3. derece AV blok akla gelmelidir).

• P-R mesafesi bir büyük kare (0,20 sn)’den uzun mu? Uzunsa 1. derece AV blok düşünülmelidir.

6. QRS genişliği normal mi?

QRS genişliği üç küçük kare yani 0.12 saniyeyi geçmemelidir. Bu nokta özellikle taşikardilerin ventriküler/ supraventiküler ayrımında önemlidir. Dal bloklarında ventriküler olmayan taşikardilerde de geniş QRS izlenebilir. Dal bloklarında çentikli R dalgası izlenir. Bunun dışında aksesuar yoldan erken uyarı gerçekleşen durumlarda sınırda QRS genişliği izlenir. QRS genişliği ile ilgili belirsizlik olan durumlarda QRS’ geniş olarak kabul etmek daha güvenli bir yoldur.