Acil Servis Akademisi - Travmalı Hastaya Yaklaşım

HASTANE ÖNCESİNDE TRAVMA HASTASINA YAKLAŞIM

TRAVMA

Travma sözcüğü, eski Yunancada “yara” anlamındadır. Travma, canlı üzerinde beden ve ruh açısından önemli ve etkili yaralanma belirtileri bırakan yaşantı, bir doku ya da organın yapısını ya da biçimini bozan ve dıştan mekanik bir etki sonucu oluşan yerel yara olarak tanımlanmaktadır.

Hastane öncesi travma hastasına yaklaşımda genellikle dıştan mekanik bir etki sonucu doku ve organ bütünlüğünü bozan yaralanmalar ve bu yaralanmalarda acil bakım girişimleri öne çıkmaktadır.

Ruhsal Travma

Ancak bilinmelidir ki; deprem gibi doğal afetler, savaşlar, fiziksel saldırıya uğrama, cinsel taciz, çocukluk dönemi istismarları, trafik kazaları, iş kazaları, yaşamı tehdit eden bir hastalık tanısının konması gibi zorlayıcı ve kişinin başa çıkma yeteneğini aşan durumlar ruhsal açıdan travmatik olaylardır. Yani dıştan mekanik bir etki sonucu doku ve organ bütünlüğünü bozan yaralanmalar aynı zamanda bir “ruhsal travmaya” dönüşme potansiyeli de taşırlar. Bununla birlikte her yaşanılan sıkıntılı olay “ruhsal travma” olarak nitelenmemelidir.

Yaşanılan bir olayın “ruhsal travma” olarak nitelenmesi için genellikle iki koşul aranır;

1. Kişinin gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma, kendisinin ya da başkasının fiziksel bütünlüğüne karşı bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiş olması,

2. Karşılaştığı olay karşısında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme tepkileri vermiş olması gerekir.

Her travmatik olay her kişide aynı sonuçları doğurmaz. Travmanın şiddetiyle birlikte kişinin genetik yatkınlığı, ruhsal olgunluğu, stresle başa çıkma kapasitesi, sosyal destekleri, daha önce benzer yaşam deneyimleri gibi birçok faktör travmayla karşılaşan bireyde ileride ruhsal belirti ve hastalıkların ortaya çıkıp çıkmayacağını belirler.

Acil sağlık personelinin fiziksel travma hastalarında “ruhsal travma” gelişmesini önlemek konusunda kendi yapabileceklerinin farkında olmaları ve bu konuda da önlem almaları gereklidir. Bu önlemler;

• Nezaket göstermek

• Empati kurmak

• Hastanın kendini ifade etmesine izin vermek

• Çatışmaktan kaçınmak

• Yargılayıcı olmamak

• Çaresizlik ve gerilimlerinden kaynaklanan saldırgan ifadelerine karşı yanıt üretmemek

• Korku ve endişelerini gidermeye çalışmak

• Güven verici olmak

• Durumu konusunda aydınlatmak

• Acil bakımın tıbbi uygulamaları konusunda onamını almak

• Belirlenmiş travmaya yaklaşım protokollerine uygun davranmak

• Mahremiyetine saygı göstermek

• Ağrılarını gidermek

• Ağrı verici işlemler konusunda uyarmak

• Vücut ısısının korunması için örtmek

• Endişe ve korkuya neden olacaksa yaralarını görmesine izin vermemek

• Gerekirse sedasyon uygulamak

• Travmalı çocukların acil tıbbi girişim ve taşınmaları sırasında yanlarında yakınlarının bulunmasına izin vermek

• Travma sonrası bir psikolog desteği için yönlendirmek.

Sıklıkla travmaya neden olan etkenler:

Günümüzde alınan her türlü önlemlere ve teknolojik gelişmelere rağmen bireyler çeşitli nedenlere bağlı olarak travmaya maruz kalmakta sakatlıklar ve ölümler yaşanabilmektedir. Travmalar özellikle çocuk ve genç yaş grubunda (1-44 yaş arası) en sık ölüm nedenidir. Dünyada her yıl yaklaşık 6 milyon insan çeşitli yaralanmalar sebebiyle kaybedilmektedir. Bu kayıp dünyadaki tüm ölümlerin %10’unu oluşturmaktadır. Dolayısıyla travma hastalarına yönelik acil bakım girişimleri önemli bir halk sağlığı sorunudur. Sıklıkla travmaya neden olan etkenler aşağıda belirtilmiştir. Bunlar;

• Trafik kazaları

• Yüksekten düşmeler

• Ateşli silah yaralanmaları

• Kesici/delici alet yaralanmaları

• Yıkıntı altında kalma

• Darptır.

Acil sağlık ekipleri travma sorunu yaşayan pek çok hasta ile ilk karşılaşan sağlık profesyoneli durumundadırlar. Basit travma hastaları yanında karmaşık ve kritik problemleri olan travma hastalarıyla da karşılaşmakta ve bu hastaların acil bakımında büyük bir sorumluluk almaktadırlar.

Travmaya maruz kalan kişinin olay yerinde ilk acil bakımı ve stabilizasyonu ile sağlık kuruluşuna naklini yapan sağlık ekiplerinin hasta bakımında gecikmelerinin olması, hatalı tanı ve tedaviler, travma hastalarında ölüm, sakatlık ve ikincil organ hasarı gelişmesi belli başlı sorunlardır. Bu sorunların çözümünde, hastane öncesi sağlık hizmetlerinde travma hastalarına yönelik standart algoritmaların oluşturulması, acil sağlık hizmeti ekiplerinin oluşturulan algoritmalara uygun şekilde eğitilmesi, travmaya bağlı ölüm, sakatlık ve

ikincil organ hasarlarının önlenmesinde çok önemlidir.

Travma, tek bir organ ve sistemi etkilemişse “travma”, birden fazla organ ve sistemi etkilemişse multi-travma (çoklu travma) olarak tanımlanmaktadır.

Sağlık ekiplerinin travma hastasına yönelik müdahalelerinin genel çerçevesini “acil olgu yönetimi” belirlemektedir (Bakınız: Acil Olgu Yönetimi). Travma hastasına yaklaşım da diğer acil olgulara yaklaşımın genel ilkelerine göre yürütülmektedir.

TRAVMA HASTASININ YÖNETİMİ

Sağlık ekipleri görevlendirildikleri travma olgusu ile ilgili ön hazırlıklarını istasyonda ve ambulans seyir halindeyken tamamlarlar. 112 KKM’nin görevlendirdiği sağlık ekibine travmanın gerçekleştiği mekan (açık alan, ofis, ev vb), oluş şekli (trafik kazası, yüksekten düşme, ateşli silah yaralanması vb), etkilenen kişi sayısı, travmalı kişilerin yaşı gibi ön bilgileri aktarması yapılacak hazırlık için önemlidir.

Olay yerine ulaşıldığında sağlık personeli önce olay yeri güvenliğini sağlar; ardından triaj işlemi gerektiren çoklu bir yaralanma durumunu kontrol ederler. Bu aşamadan sonra acil olgu yönetim şemasına uygun olarak travma hastasını değerlendirme, travma hastasının tedavisi ve travma hastasının nakli aşamalarını yürütürler.

I- TRAVMA HASTASININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Travma hastası değerlendirilmeden önce mutlaka kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır. Sağlık ekibi öncelikle travma hastasını hareket etmemesi konusunda uyarır. Hastanın hareketi kendisine zarar verebilir (örneğin sağlık ekibini karşılamak üzere boynunu çevirmesi ana omurga sinirine zarar verebilir). Bu aşamadan sonra ekip lideri kendisini ve ekibini tanıtarak tıbbi değerlendirme için izin ister. Sağlık ekibi izin alınmasını takiben, uyum içinde hareket ederek iş ve işlemlerin en kısa sürede tamamlanmasını sağlar (mümkünse 2-3 dakikada).

Bu iş ve işlemler;

1. Ekip ve malzeme yerleşimi

2. Birincil değerlendirme (ABCDE)

3. İkincil değerlendirme (Tam vücut muayenesi,

Tıbbi öykü (S-AMPLE), Vital parametrelerin izlemi)

4. Ön tanı (ayırıcı tanı)dır.

1- Ekip ve Malzeme Yerleşimi

Sağlık ekibi hastanın kalbi merkezde başı ise üçgenin üst köşesini oluşturacak şekilde hayali bir üçgen düşünüldüğünde bu üçgenin her köşesine ekibin bir personeli yerleşir. Birinci sağlık personeli göğüs kompresyonlarını başlatacak personeldir ve hastanın sol dirsek hizasında olacak şekilde yerleşir. İkinci personel hastanın monitorizasyonundan ve defibrilasyonundan sorumludur ve hastanın sağ dirsek hizasında olacak şekilde yerleşir. Üçüncü personel ekip lideridir, hastanın havayolunun devamlılığını sağlamaktan ve olgunun yönetiminden sorumludur ve hastanın baş tarafına yerleşir.

Personel yerleşirken, oksijen kaynağı ve acil çantası hastanın sol omuz hizasında, defibrilatör ve aspiratör ise sağ omuz hizasında olacak şekilde yerleştirilir. Tüm cihaz ve malzemeler ekibin gözleyebileceği ve rahat çalışabileceği mesafede yerleştirilmelidir ( Resim 2).

2- Birincil Değerlendirme (ABCDE)

Birincil değerlendirme, ani olarak gelişen ve hastanın yaşamını tehdit eden sorunların hızlı bir şekilde tanınması ve saptanan sorunların acil tedavisi için ABCDE basamaklarına uygun davranmayı esas alır. Ekip lideri, birincil değerlendirme sorumlusudur ve travma hastasında hayati tehdit oluşturan durumların belirlenmesi ile bunların tedavisinde etkin bir rol üstlenir. İkincil değerlendirme, hastanın yaşamını tehdit edebilecek olası tüm yaralanmaların gözden geçirilmesi ve tedavisini içerir.

Birincil değerlendirme; hava yolu açıklığının sağlanması (A), solunumun kontrolü (B), dolaşımın kontrolü (C), bilincin değerlendirilmesi (D), elbiselerin çıkarılarak tüm vücudun gözlenmesi (E) şeklindeki sıralamaya uyarak yapılır. 2010 yılında yapılan değerlendirmeler sonucunda, Avrupa Resüsitasyon Konseyi (ERC) ve Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA)’nin erişkinlere yönelik algoritmalarında dolaşım kontrolü (C) öne alınmışsa da söz konusu yaklaşım travma hastaları için geçerli değildir. Gerek Avrupa Resüsitasyon Konseyi gerekse

Amerikan Kalp Cemiyeti’nin erişkin ileri yaşam desteğine ilişkin değişiklik algoritmaları, ileri yaşam desteği sorununun dolaşım kökenli olarak başlamış (iskemik kalp hastalıkları) olmasına dayanmaktadır. Her iki kurum da travma hastalarına yaklaşım konusunda değişiklik önermemektedirler. Çünkü travma hastalarında ileri yaşam desteği girişimleri temel olarak travmanın ortaya çıkardığı başta havayolu olmak üzere solunum ve dolaşım sorunlarının kontrolü ve çözümlenmesine dayanmaktadır. Dolayısıyla, hangi yaş grubundan olursa olsun travma hastalarında ileri yaşam desteğinde birincil değerlendirmenin ABCDE yaklaşım sırasını izlemesi önerilmektedir.

A “Airway”(Havayolu kontrolü);

Yapılan çalışmalar travma hastalarında havayolu tıkanıklıklarının, önlenebilir ölüm nedenleri arasında başta bulunduğunu göstermektedir. Bu nedenle travma hastalarında havayolunun değerlendirilmesi ve yönetimi, tedavinin en kritik basamağıdır. Hastada yeterli havayolu açıklığı sağlanmadan bir sonraki basamağa (B basamağı) geçilemez.

Travma hastalarında yeterli havayolu açıklığı sağlanmasına yönelik girişimler sırasında boynun korunmasının ihmali, felç gibi kalıcı sakatlıklara ve hatta ölüme yol açabilmektedir. Aksi kanıtlanana kadar tüm travma hastalarında boyun yaralanmasının olduğu kabul edilmelidir. Bu nedenle havayolu kontrolünü sağlama girişimlerinde servikal vertebralar korunmalıdır.

Hastanın başı iki elle tutulup başın ve boynun hareketi önlendikten sonra hem bilinç durumu hem de havayolu açıklığının değerlendirilmesi için hastaya çok basit sorular (Örneğin, “nasılsınız ?, iyi misiniz?, adınız nedir?” gibi) yöneltilir. Sorulan sorulara hasta uygun ve net cevaplarla karşılık verebiliyorsa, en azından değerlendirilen dönem için, hastanın bilincinin açık, solunum ve dolaşımının yeterli, beyin perfüzyonunun iyi düzeyde olduğu düşünülür. Bu tür travma hastalarında birincil değerlendirme olumlu biçimde tamamlanmış sayılır ve uygun boyunlukla servikal stabilizasyon yapıldıktan sonra ikincil

değerlendirmeye geçilir.

Sorulan sorulara cevap veren travma hastasının konuşması sırasında solunumunun kaba ve gürültülü olduğu duyulursa, üst havayolunda kısmi tıkanıklık olduğu düşünülmelidir. Bu durumda derhal üst hava yolunda tıkanıklığa neden olabilecek durumların varlığı araştırılmalı(ağız içinde yabancı cisim, ağız içinde kan tükrük birikimi, kusma, diş ve dil yaralanması vb) ve saptanırsa gerekli girişimler(sıvı içeriklerde aspiratör kullanımı, katı yabancı cisimlerde parmaklar ya da magill forsepsi ile) yapılmalıdır.

Sorulan sorulara yanıt vermeyen travma hastasında bilincin kapalı olduğu düşünülmelidir. Eğer hasta fizik uyarılara (vücuduna temasla) cevap vermiyorsa bilincin kapalı olduğu kesinleşir. Bu durumda bilinç kapanması konusunda en kötü senaryo akla gelmeli; yani olası nedenin havayolunun kapanmasını izleyerek solunum ve dolaşımın etkilenmesi ile beynin perfüzyon bozukluğu olduğu düşünülerek buna göre müdahale edilmelidir.

Bilinci kapalı kişilerin havayolu açıklığını devam ettirmeleri zordur ve bu nedenle bilinci kapalı kişilerin havayolu kapalı kabul edilmelidir. Bilinci kapalı travma hastalarında havayolunu açmak üzere “çene itme manevrası” tercih edilmelidir. Havayolu açıklığı sağlandıktan sonra solunumun yeterli olduğu gözlenirse havayolu açıklığının sürdürülmesi için gag (öğürme) refleksi olmayan hastalara orofaringeal airway, gag refleksi olan hastalara nazofaringeal airway yerleştirilmelidir. Bilinci kapalı travma hastalarında havayolu

açıklığı sağlandıktan sonra solunumun olmadığı ya da yetersiz olduğu anlaşıldığında derhal oksijen ile desteklenmiş rezervuarlı balon-valv-maske ile solutma başlatılmalıdır. En az bir dakika balon-valv-maske ile solutulmasına rağmen kendiliğinden solunum başlamadıysa larengeal maske, entübasyon gibi alternatif havayolu seçeneklerine yönelmek gerekir.

B “Breathing” (Solunumun Kontrolü);

Havayolu kontrolü sağlandıktan sonra bu basamağa geçilir. Havayolu açıklığının sağlanmış olması, solunumun yeterli olduğunu göstermez. Solunumun yeterli olması için akciğerlerin, göğüs kafesinin ve diyafragmanın birlikte organize çalışarak solunumdaki işlevlerini yerine getiriyor olmaları gerekir. Bu komponentlerden herhangi birinde travma etkisi var ise ventilasyonun (havalanma) bozularak solunum yetmezliği gelişme riski her zaman mümkündür.

Öncelikle solunumun yeterli olup olmadığı değerlendirilmelidir. Dakikadaki solunum hızı ve solunum derinliği normal, solunumu düzenli, patolojik solunum sesleri (hırıltı, hışıltı) duyulmuyor, deri ve mukozalar normal görünümde ise solunum yeterlidir. Bu aşamada göğüs üzerinde penetran yara olup olmadığına bakılmalıdır.

Travma hastasında takipne, hiperpne, taşikardi ve yardımcı solunum kaslarının (interkostal kaslar) devrede olduğu gözlenirse solunum yetersizdir ve derhal hastanın solunumunun oksijenlenme ve ventilasyonla desteklenmesi gereklidir.

Travma hastasında solunum yetmezliği varsa hastada solunum yetmezliğine yol açabilecek göğüs travmalarının varlığı kontrol edilmelidir. Solunumu, bozabilecek göğüs yaralanmaları: Basınçlı pnömotoraks, açık pnömotoraks, pulmoner kontüzyon ile birlikte olan yelken göğüs (flail chest) ve masif hemotorakstır. Bu tür göğüs yaralanmalarının varlığı anlaşıldığında, tedavisi ertelenmeden birincil değerlendirme içinde yapılır ve diğer basamaklara sonra geçilir. Ancak anlatım kolaylığı ve tekrarlara düşmemek için solunumu bozabilecek göğüs yaralanmaları ikincil değerlendirme bölümünde incelenecektir.

C “Circulation” (Dolaşımın Kontrolü);

Havayolu ve solunum ile ilgili sorunların çözülmesinden sonra dolaşım yeterliliğinin değerlendirilmesi gerekir. Dolaşım yeterliliğine;

1. Kanama

2. Nabız

3. Bilinç

4. Deri rengi

5. Vücut ısısı

6. Kapiller geri dolum zamanına bakılarak karar verilmelidir.

1. Kanama; dolaşım değerlendirmesine öncelikle hızlı bir şekilde varsa eksternal kanamanın varlığına bakılarak başlanmalıdır. Kanama devam ederken perfüzyonu düzeltmeye çalışmanın bir anlamı yoktur ve boşuna zaman kaybettirir.

Travma hastalarında dolaşım yetersizliğinin en sık nedeni internal (batın içi, göğüs içi, pelvis boşluğu, uzun kemik kırıklarında doku içi vb) ve eksternal kanamalardır. Eksternal kanama, arter ya da geniş çaplı bir ven kanaması ise hareketsizlik sağlama, elevasyon, doğrudan bası ve bası noktalarına baskı yöntemleri kullanılarak kontrol altına alınmalıdır.

Kanama bu yöntemlerle kontrol altına alınamıyorsa crush (ezilme) yaralanmaları ve distal iskemiye neden olabileceğinden pek önerilmese de turnike yöntemi denenebilir.

İster eksternal isterse internal kanamaya bağlı olsun, travma hastasında şokun en sık nedeni hipovolemidir. Hatta travmalara, bağlı ölümlerin asıl nedeni de kanamalardır. Bu nedenle travma hastalarında kanamanın kontrolü ve kan kaybının karşılanması çok önemlidir. Hastada travma sonrası iç veya dış kanamaya bağlı hipovolemi bulguları mevcut ise eksilen volümün hızla karşılanması gerekir. Bu doğrultuda travma hastasında birincil değerlendirme sürdürülürken sağlık ekibinin bir üyesi periferden geniş iki adet damar

yolu açmalı (tercihan her iki kolun antekübital venlerinden), kan grubu ve cross match (çapraz karşılaştırma) için kan örneği almalıdır. 120 saniye içinde periferik venöz damar yolu sağlanamadıysa zaman geçirmeden tibiadan kemik içi yol açılmalıdır.

Açılan damar yolundan olabildiğince kısa süre içinde (10-20 dakika) bolus tarzda (10 ml/kg) izotonik kristalloid sıvılarla volüm kaybı karşılanmaya çalışılmalıdır. Şok bulguları kontrol altına alınıncaya kadar 10 ml/kg dozu 3 kez tekrarlanabilir. Yaşlı hastalarda fazla sıvı yüklenmesine bağlı kalp yetmezliği gelişebileceği dikkate alınarak gereksiz sıvı yüklemekten kaçınılmalıdır. Yine özellikle çocuk ve yaşlı grubunda olmak üzere tüm travma hastalarında şok tedavisi sırasında hipotermi gelişebileceği unutulmamalıdır. Bu riski ortadan kaldırmak için hastaların battaniye ile örtülmesi önerilir.

2. Nabız kontrolü; esas olarak karotis arter ya da femoral arterden yapılır. Nabzın varlığı yanında niteliği (dolgun), hızı ve ritmi de değerlendirilmelidir. Radiyal nabzın alınması sistolik kan basıncının asgari 80 mmHg, femoral nabzın alınması kan basıncının asgari 70 mmHg, karotis nabzının alınması kan basıncının asgari 60 mmHg düzeyinde olduğunu gösterir. Bu nedenle örneğin radial nabzın alınmaması karotis ve femoral nabzın olmadığı anlamına gelmeyeceğinden hatalı nabızsızlık değerlendirmelerine yol açmamak için nabız değerlendirmesinin öncelikle karotis arterden, olanak yoksa femoral arterden yapılması uygun olacaktır.

Kan basıncı ölçümü başlangıçta zaman kaybına yol açması ve şok tablosunun erken evrelerinde etkilenmemesi nedeniyle dolaşım yeterliliğini değerlendirmede yeterince güvenilir değildir.

3. Bilinç; dolaşım yetersizliği (şok) durumunda, dolaşan kan miktarının azalmasına bağlı olarak beynin perfüzyonu büyük oranda etkilenir ve bilinç düzeyinde uyku halinden komaya kadar giden değişikliklere yol açar. Bilincin etkilenmesi dolaşım yetersizliğinin düzeyi konusunda önemli olmakla birlikte önemli oranda kanaması olan hastanın bilincinin halen açık olabileceği unutulmamalıdır.

4. Deri rengi; özellikle hipovolemik şoku olan hastaların değerlendirilmesi için yararlıdır. Yüzü ve ekstremitesi pembe olan kişide nadiren hipovolemi vardır. Ancak derinin yüzde grimsi, ekstremitelerde beyazımsı hal aldığı durumlar hastada en az %30 oranında bir kan kaybı olabileceğini gösterir.

Travma hastasında dolaşım yetersizliği büyük oranda sıvı kaybına bağlı hipovolemik şoka bağlı olmakla birlikte mutlaka kardiyojenik şok ve nörolojik şok da ekarte edilmelidir. Hastada basınçlı pnömotoraks, kalp tamponadı veya kardiyak kontüzyon zemininde bir kardiojenik şok gelişmiş olabilir. Yine omurilik zedelenmesi zemininde nörojenik şok da gelişebilir.

D “Disability” (Bilinç Kontrolü); Havayolu, solunum ve dolaşımla ilgili problemler çözümlendikten sonra bilinç durumu değerlendirmesi(nörolojik değerlendirme) yapılarak travmaya bağlı beyinde ve spinal kordda hasar bulunup bulunmadığı saptanmalıdır. Somut değerlendirme için Glaskow Koma Skalası (GKS) kullanılabilir. Bu skorlamada sesli uyarıya hastanın sesle ve gözle verdiği yanıt, yine sesli ve ağrılı uyarıya verdiği ekstremite hareketi yanıtı değerlendirilmektedir (Tablo 1).

Glaskow Koma Skalası değerlendirmesi sonucu hasta en düşük 3 en yüksek 15 puan alır. Puan azaldıkça hastanın durumunun daha kötü olduğu anlaşılır. Glaskow Koma Skalası, travmanın beyinde ve spinal kordda yarattığı hasarı göstermesinin yanında, yapılan tedavilere hastanın verdiği yanıtın izleminde de önemlidir. Yapılan tedavilere bağlı olarak Glaskow Koma Skalası puanı yükselmesi, seçilen tedavinin uygun ve tedaviye yanıtın da olumlu olduğunu gösterir. Travma hastasının beyin ve spinal kord hasarına yol açıp açmadığının izlenmesinde Glaskow Koma Skalası yanında hastanın pupil büyüklüğüne bakılması ve ışık refleksinin değerlendirilmesi de son derece önemlidir. Spinal kanalda yaralanma söz konusu ise lateralizasyon bulguları ve his kusuru saptanır.

Bilinç durumundaki bozukluk, beynin azalmış oksijenlenmesinden ve/veya perfüzyonundan veya direk beyin hasarından kaynaklanmış olabilir. Bunun yanında alkol ve bazı ilaçlara bağlı olarak da bilinç bozukluğu gelişmiş olabilir. Travma hastasının öncelikle oksijenlenmesi, ventilasyonu ve perfüzyonu sağlanır. Oksijenlenmesi, ventilasyonu ve perfüzyonu sağlanmış hastada bilinç yanıtı yeniden değerlendirilir. Bilinç bozukluğu devam ediyorsa bozukluğun merkezi sinir sistemi hasarına bağlı olduğu kabul edilir.

Travma hastalarının bilinç durumunun değerlendirilmesinde Glaskow Koma Skalası yerine kullanımı daha basit, ancak duyarlılığı daha az olan değerlendirme yöntemi AVPU skalasıdır. Hastanın bilinç düzeyini erken değerlendirme olanağı verdiği için olumludur. Travma hastalarının değerlendirilmesinde her iki skalanın birlikte kullanımı şu şekilde olmalıdır. (Tablo 2)

Önce AVPU skalası ile durumun ciddiyeti anlaşılmaya çalışılmalı, durumun ciddiyeti fark edildiğinde Glaskow Koma Skalası kullanımına geçilmelidir.

E “Exposure” (Vücudun Kontrolü); Birincil değerlendirmenin son basamağıdır. Travma hastalarının üzerindeki giysiler çıkartılıp inspeksiyonla (gözleyerek) tüm vücudu değerlendirilmediği sürece birincil değerlendirme tamamlanmış sayılmaz. Bu yüzden hastalar mahremiyetlerine dikkat edilerek tamamen soyulmalı ve tüm vücutları muayene edilmelidir.

Hastanın giysileri dikiş yerlerinden kesilerek ve hasta hareket ettirilmeden çıkarılmalıdır. Giysilerin soyulmasına önce boyun, göğüs ve üst ekstremiteden başlanır. Giysileri çıkartılan hastanın bedeninde önce delici/kesici bir yaralanmanın olup olmadığına bakılmalı, özellikle gözden kaçabilecek aksiller katlantılar, gluteal katlantılar, perine ve obezlerde görülen abdominal katlantılar ile skalp arkası dikkatle muayene edilmelidir. Özellikle çocuk ve yaşlılarda olmak üzere tüm travma hastalarında giysilerin çıkarılması sonrası gelişebilecek hipotermi tehlikesine karşı önlem alınmalıdır. Bu doğrultuda giysileri çıkartırken örtme

işleminin de birlikte yürütülmesi, battaniye kullanımı, ısıtıcı blanket kullanımı, kapalı ve ısıtılmış mekanda giysilerin çıkarılması (olanağı yoksa rüzgardan koruma) gibi önlemlere uyulmaya çalışılmalıdır.

3- İkincil Değerlendirme

Birincil değerlendirmesi tamamlanmış ve saptanan sorunları çözümlenmiş travma hastalarının ikincil değerlendirmesine geçilir. İkincil değerlendirmede tam vücut muayenesi, tıbbi öykü alma ve vital parametrelerin izlemi sağlık ekibince eşzamanlı olarak birlikte yürütülür. Genellikle ekip lideri tam vücut muayenesini gerçekleştirirken, sağlık ekibinin diğer üyeleri hastanın tıbbi öyküsü ve vital parametrelerinin izleminde görev alırlar. İkincil değerlendirmenin temel amacı birincil değerlendirme sırasında gözden kaçan yaralanmaların tespit edilmesidir.

3.1 Tam Vücut Muayenesi:

İkincil değerlendirmede tam vücut muayenesi hastanın baş, boyun, omurga travması yönünden değerlendirilmesi ile başlar ve aşağıdaki sıralama izlenerek sürdürülür.

a) Baş (kafa) muayenesi

b) Omurga muayenesi

c) Göğüs muayenesi

d) Karın muayenesi

e) Pelvis muayenesi

f ) Ekstremite muayenesi

3- İkincil Değerlendirme

3.1 Tam Vücut Muayenesi:

İkincil değerlendirmede tam vücut muayenesi hastanın baş, boyun, omurga travması yönünden değerlendirilmesi ile başlar ve aşağıdaki sıralama izlenerek sürdürülür.

a) Baş (kafa) muayenesi

b) Omurga muayenesi

c) Göğüs muayenesi

d) Karın muayenesi

e) Pelvis muayenesi

f ) Ekstremite muayenesi

a) Baş (kafa) muayenesi; travmatik beyin yaralanması (TBY), mekanik güçler sonucunda beyin fonksiyonlarında bozulma olarak tanımlanır. Bozulma geçici ya da kalıcı olabilir. Hastane öncesi sağlık hizmetleri çalışanlarının sık karşılaştığı travmalardandır. Tüm travma hastalarının yarısından fazlasında (% 55-60) hafif ya da orta şiddette kafa travması vardır. Ciddi kafa travmalarının % 4-5 kadarına boyun travması (özellikle C1-C3 fraktürü) da eşlik etmektedir.

Kafa travması, travmanın şiddetine göre değişen geniş bir belirti yelpazesi ile karşımıza çıkabilir. Bunlar;

• Bilinç düzeyindeki değişiklikler (bilincin tamamen kaybedilmesi, hafıza kaybı, sarhoş gibi konuşma, bulunduğu yeri algılayamama, düz bir çizgide yürüyememe)

• Baş ağrısı

• Bulantı ve kusma

• Görme bozuklukları

• El ve ayaklarda uyuşma

• Huzursuzluk

• Özellikle ayağa kalktığında sendeleme

• Burundan veya ağızdan, bazen kulaktan kan veya berrak renkli beyin omurilik sıvısı (BOS) gelmesi

• Kulağın alt arka kısmında ekimoz “Battle bulgusu”

• Göz çevresinde ekimoz “Rakun gözü” (Battle bulgusu ve rakun gözü kafa tabanı kırıklarında görülen bulgulardır)

• Bradikardi

• Düzensiz solunum

• Kan basıncında yükselmedir

Kafa travmaları şiddetine göre üçe ayrılarak incelenebilir;

1. Hafif şiddette kafa travması: Kafa travmalarının yaklaşık % 80’ini oluşturur. Glasgow koma skalası 14- 15 düzeyindedir.

2. Orta şiddette kafa travması: Kafa travmalarının yaklaşık % 10’unu oluşturur. Glasgow koma skalası 9-13 aralığındadır. Mortalite oranı %20’nin altındadır. Yaklaşık % 8 kadarında cerrahi girişim gerekir.

3. Ağır şiddette kafa travması: Kafa travmalarını yaklaşık % 10’unu oluşturur. İlk değerlendirmede Glasgow koma skalası 8 puanın altındadır. Mortalite oranı yaklaşık % 40 düzeyindedir. Ölüm en çok ilk 48 saat içinde meydana gelir.

Kafa travmasına bağlı ciddi sorunlar genellikle kafa içi kanama zemininde beyin dokusunun baskılanması sonucu gelişir. Kanama sonrası kafa içinde basınç yükselir (KİBAS) ve beyin kafatası içinde basınç altında

kalır. Basınç altında kalan beyin dokusu zedelenmeye ve buna bağlı olarak belirtiler ortaya çıkmaya başlar. Kafa içi basınç çok yükselirse sıkışan beyin dokusu, tek çıkış bölgesi olan medulla spinalis kanalına doğru yönlenir ve herniasyon başlar. Bu durum ölümcül sonuçlar doğurur.

Kafa travması tanısı koyabilmek için nörolojik muayene yapılmalıdır.

Nörolojik muayenenin 3 komponenti vardır.

1) Bilinç düzeyi (Glasgow koma skalası)

2) Pupilla takibi

3) Ekstremite takibi

Kafa travmasında pupillalar da beyin hasarının belirtilerini yansıtabilir. Nörolojik muayenede pupillalar büyüklük, şekil ve ışığa reaksiyonu açısından kontrol edilmelidir. Sağlıklı bir insanın pupilla büyüklüğü 2-3,5 mm’dir. Yine normalde her iki pupil eşittir. Tek taraflı genişlemiş pupil veya çift taraflı sabit ve dilate pupil beyin herniasyonunun belirtileridir. Işıkla pupillalar küçülür. Bir pupillaya ışık tutulduğunda diğeri de küçülmelidir. Işığa karşı küçülme varsa (normal olan bu durumdur) ışık refleksi pozitif (+), yoksa ışık refleksi negatif (-)dir.

Kafa travmalarında hastane öncesinde temel yaklaşım, beynin normal metabolizmasının sürdürülmesini sağlamak üzere beyne oksijen ve glikoz sunumunu sürdürebilmektir. Beyin iskemi ve düşük oksijen durumuna son derece hassastır. Bu nedenle hastane öncesinde beynin normal metabolizmasını sürdürebilmenin yolu kanın oksijen içeriğini artırmak ve sıvı kayıplarını karşılayarak dolaşım dengesini sağlamaya bağlıdır. Kafa içi basınç artışı riskine yönelik önlem almak, basınç artışı gerçekleştiğinde kontrol etmeye yönelik girişimlerde bulunmak, temel olarak solunum ve dolaşım dengesini sürdürme amacı içinde ele alınır.

Kafa travmalarında acil tedavi yaklaşımı;

• Kafa travmalı hastada kafa içi basınç artışını engellemek ve varsa artmış basıncı bir miktar düşürebilmek için tüm acil bakım ve transfer sırasında başı gövdesi ile birlikte 30-45 derece yükseltilmelidir.

• Pulse oksimetre ile solunum monitorize edilmelidir. Oksijen saturasyonu SpO2 % 94’ün üstünde tutulmaya çalışılmalıdır. SpO2’nin % 90’ın altındaki değerlerinde beyinde geri dönüşümsüz hasarlar olabileceği unutulmamalıdır.

• Kafa travmalı hastanın solunumu yetersizse % 100 oksijenle balon-valf-maske kullanarak solunum desteklenmelidir. Balon-valf-maske ile % 100 oksijenle solutmada solunum sayısının yetişkinlerde 10/ dk, 8 yaş altı çocuklarda 20/dk, yenidoğanlarda 25/dk düzeyinde tutulması önerilmektedir.

• Eğer solunum yeterli ise geri dönüşümsüz rezervuarlı oksijen maskesiyle 6-10 lt/dk akış hızında solunum desteklenmelidir.

• Pupil reaksiyonu ve büyüklüğü değerlendirilmelidir. Tek taraflı genişlemiş pupil veya çift taraflı sabit ve dilate pupil beyin herniasyonu belirtileridir. Bu durum kafa içi basıncını düşürmek için acil müdahale gerektirir.

• Bilinci açık hastada eşit olmayan pupiller, beyin herniasyonu veya artmış kafa içi basıncı belirtisi değildir.

• Her kafa travmalı ve ciddi yaralanmalı hastada spinal travmadan şüphe edilmelidir.

• Spinal kord bütünlüğü aşağıdaki muayenelerle değerlendirilmelidir.

- Bilinci açık hastada, komut ile ekstremitelerini hareket ettirebilme yeteneği ve duyusal muayenesi yapılmalıdır.

- Hastanın uyuşukluk, karıncalanma veya ağrı şikayetleri kaydedilmelidir.

- Bilinci kapalı hastada ise, ağrılı uyarana ekstremite hareketinin yanıtı değerlendirilmelidir.

b) Omurga muayenesi; baş ve gövdenin hareketini sağlayan omurga (columna vertebralis), 33 veya 34 vertebranın üst üste sıralanmasıyla oluşur. Vertebralar, birbirlerine amortisör görevi gören, lifli kıkırdaktan yapılı, içinde jelöz madde bulunan intervertebral disklerle bağlanmıştır. Omurga; servikal (C7), torakal (T12), lumbal (L5), sakral (S5) ve koksiks (K 4–5) bölgelerinden oluşur.

Vertebraların üst üste dizilmesiyle foramen vertebralar üst üste gelerek omurga kanalını(canalis vertebralis, spinal kanal) oluştururlar. Bu kanalın içinde beyin ile vücut arasındaki iletiyi sağlayan omurilik (medulla spinalis, spinal kord) bulunur.

Omurga travmaları (spinal travma) tek başına olmayıp genellikle kafa travmaları ya da diğer travmalarla birliktedir. Aksi ispat edilene kadar aşağıda sayılan durumlara maruz kalanlarda omurga travması var kabul edilir.

• Trafik kazası, motorsiklet kazası, araçtan savrulma, aracın çarptığı yaya

• Yüksekten düşme

• Kafa üzerine bası

• Baş, boyun, gövde ve pelvise şiddetli darbe

• Boyun, sırt ve bel ağrısı veya bir ekstremitede uyuşukluk ve kuvvetsizlik

• Suya dalma

• Omurga veya yakınına penetran travma

• Patlama

• Baş veya boyunda spor yaralanması

• Zorlayıcı rotasyon, ekstansiyon ve fleksiyon

• Ası

Omurga travmaları; vertebra kırık ve çıkıkları, omurilik yaralanması, vertebraları birbirine bağlayan bağlarda yırtılma ve intervertebral disklerde fıtıklaşma (herni) şeklinde görülebilir. Omurga travmalarının yarıya yakını servikal bölgede, kalanı ise torakal ile lomber vertebraların birleştiği bölgede görülür. Boyun, omurganın en hareketli bölgesi olduğu için travmalardan en çok etkilenen kısmıdır.

Servikal omurga, anatomik yapısı nedeniyle ciddi yaralanmalara maruz kalır. Baş büyük ve ağır olduğundan bu bölgeye olan travmalar servikal bölgeyi de etkiler. Boyunda meydana gelen yumuşak doku travmaları, omurga travmalarıyla birlikte oluşabilir. Aynı zamanda büyük damar yaralanmaları da görülebilir. Servikal vertebralarda nondeplase kırıklardan ağır kırıklara kadar çeşitli düzeylerde kırık görülebilir. Vertebra ya da intervertebral disklerdeki 1 mm’lik hareket omuriliğin baskı altında kalmasına, sıkışmasına hatta yırtılmasına neden olabilir. Ayrıca vertebral arterlerin yaralanmasına da yol açabilir.

Omurgadaki kırıkların en sık gözlendiği ikinci bölge torakal ile lomber vertebraların birleştiği bölgedir. Bu bölge hareketsiz olan torakal kısımdan hareketli olan lomber kısma geçiş bölgesi olduğu için travmalara karşı daha hassastır. Ayrıca batın içi organ travmalarıyla birlikte olabilir.

Omurga travmalarında belirti ve bulgular;

• Boyun bölgesindeki yumuşak doku travmalarında; şişlik, ağrı, hassasiyet, kas spazmı ekimoz, ses kaybı ya da bozukluğu, boyun bölgesinde içeri çekilmeler, trakeanın bir yana kayması, havayolu tıkanıklığı görülebilir. Deri altında krepitasyon sesi duyulabilir. Bu ses havayollarından deri altına kaçan hava nedeniyle oluşur. Parmak ucuyla dokunulduğunda çıtırtı sesi ve hissi alınır.

• Ağrı, yaralanma seviyesinde lokalize olabileceği gibi kollara veya bacaklara yayılabilir, hareketle artabilir.

• Sadece kemik dokusunda bir yaralanma varsa genellikle ağrı, lokal hassasiyet, ödem, ekimoz veya hematom görülür.

• Vertebraların spinöz çıkıntılarının daha belirgin hale gelmesi ve gözle izlenebilen deformite bulunur.

• Servikal bölgede yaralanma seviyesine bağlı olarak apne, hipoventilasyon ya da diyafragmatik solunum görülebilir. Solunum, travmadan etkilenen omurilik seviyesi ile doğru orantılı olarak bozulur. Yaralanma seviyesi ne kadar yüksekse solunum o kadar fazla etkilenir.

• Hipovolemi olmadığı halde hipotansiyon oluşur.

• Bradikardi, sempatik sistemin fonksiyon kaybı, parasempatik sistemin aktif hale geçmesi nedeniyle görülür.

• Kol ve bacaklarda kuvvetsizlik, uyuşukluk, karıncalanma hissi ve kasılma görülür.

• Yaralanma seviyesine bağlı kuadripleji, hemipleji ya da parapleji tarzında paraliziler görülür.

• Mesane sfinkterinde fonksiyon bozukluğu, en önemli problemlerden biridir. Travmadan hemen sonra üriner retansiyon olur, idrar damla damla dışarıya taşar (flask mesane). Bir süre sonra yaralanma seviyesinin altındaki omurilik otomatizma kazanarak mesaneyi refleks olarak boşaltır (refleks mesane).

• Rektal sfinkterdeki fonksiyon bozukluğu da mesane gibidir. Travmadan sonra paralitik ileus oluşur, peristaltizm yoktur. Bir süre sonra omurilik otomatizması ile rektum, periyodik olarak otomatikman boşalır ve defekasyon fonksiyon bozukluğu oluşur.

• Priapizm (spontan ereksiyon) parasempatik liflerin orijin aldığı sakral bölge üzerindeki santral etkinin kalkması nedeniyle görülür.

Omurga travmalarında acil tedavi yaklaşımı;

Hastanın yaşamının geri kalanını normal veya sakat olarak sürdürmesini doğrudan etkileyeceğinden çok önemlidir. Omurga yaralanması olan her hastada omurilik yaralanması olmayabilir; ancak omurilik yaralanmasını gösteren herhangi bir bulgu olmasa bile acil bakım esnasında bunun ayrımı yapılamayacağından omurilik yaralanması varmış gibi acil yardım uygulanır.

• Olay yeri değerlendirilerek güvenlik önlemleri alınır.

• Hastanın bilinci ve ABC’si değerlendirilir.

• Solunum yoksa çene itme manevrası ile havayolu açılarak oksijen desteği sağlanır.

• Glaskow koma skoru 10 ve altında ise entübe edilir.

• Boyun ateli takılır; baş, boyun ve gövde ekseni korunur.

• Hasta, omurga tahtası üzerine alınıp sabitlenir.

• Hastanın ikinci değerlendirmesi, sırtüstü pozisyonda omurga tahtası üzerinde yapılır. Hastanın periferik dolaşımı, duyu ve motor fonksiyonları değerlendirilir. Hastadan mümkünse el ve el parmaklarını, ayak ve ayak parmaklarını hareket ettirmesi istenir.

• Damar yolu % 0,9 NaCl ile açılır.

• Hastanın vital bulguları alınır.

• Solunum ve kardiyak monitörizasyon sağlanır.

• 112 KKM tarafından bildirilen, kesin tedavinin yapılabileceği sağlık kuruluşuna hastanın nakli sağlanır. Hasta, taşıma ve nakil sırasında sarsıntıya maruz kalmamalıdır. Hasta, omurga tahtası üzerine kütük yuvarlama tekniği ile alınır. Kütük yuvarlama tekniği ile hasta baş, boyun ve gövde ekseni bozulmadan yan çevrilip omurga tahtası üzerine alınabilmektedir.

c) Göğüs muayenesi; Göğüs travmalarının % 70-80’i trafik kazalarına bağlı künt travmalar sonucu oluşur. Tek başına göğüs travması nadirdir, % 75 göğüs dışı yaralanmalar ile birlikte (ekstremite fraktürleri ile birlikte % 54, kafa travması ile birlikte % 44) görülür. Eğer göğüs yaralanması 5. kosta seviyesinin altındaysa karın mutlaka değerlendirilmelidir.

Göğüs travmalarının tamamı ventilasyon/perfüzyon dengesini bozar, değişik düzeylerde solunum volüm ve kapasitelerini azaltırlar. Basınçlı pnömotoraks, kalp tamponatı gibi göğüs travmaları ayrıca hemodinamiği de bozarlar.

Acil sağlık ekipleri tarafından travma hastasında saptanabilecek yaşamı tehdit eden ve tedavi başlatılmazsa sonuçları ölümcül olan göğüs yaralanmaları:

1. Havayolu tıkanıklığı: (Bakınız: Erişkinlerde Havayolu Açıklığı ve Ventilasyonun Sağlanması)

2. Basınçlı pnömotoraks: Akciğer veya göğüs duvarından tek yönlü hava kaçağı sonucu gelişir. Ani ortaya çıkan solunum açlığı ile karakterizedir. Tanı kesinlikle klinik muayene ile konulur.

Tanı için aşağıdaki parametreler yeterlidir;

• Perküsyonda hiperrezonans (kalp tamponadından ayırt edici özelliktir)

• Problemin olduğu tarafta solunum sesinin azlığı ya da yokluğu (problemin olduğu tarafta akciğerin kollabe olmasına bağlı olarak)

• Trakeanın karşı yöne deviasyonu (mediastinal şifte bağlı olarak)

• Boyun venöz dolgunluğu (venöz dönüşün bozulmasına bağlı olarak)

• Asimetrik toraks

• Kalp tepe atımının yer değiştirmesi

Basınçlı pnömotoraksın geçici tedavisi, acil basınçlı pnömotoraks balonu dekompresyonu ve devamında kapalı su altı drenajıdır. Acil pmömotoraks dekompresyonu midklavikular 2. İnterkostal aralıktan 14 veya 16 G kanül ile plevral boşluğa girilmesiyle yapılır. Bu şekilde basınçlı pnömotoraks basit pnömotoraksa dönüştürülmüş olur (Resim 3 A-B-C). Kesin tedavisi nakledildiği hastanede konulacak göğüs tüpü ile sağlanır.

3. Açık pnömotoraks (Emici göğüs yarası: “Sucking chest wound”): Göğüs duvarında açık kalan büyük defektten (hasar) oluşan hava akımı nedeniyle intratorasik ve atmosferik basınç dengelenir. Defektin olduğu tarafta akciğer kollabe olur. Defekt trakea çapının 2/3’ü büyüklüğündeyse hava en az dirençle karşılaştığı bu yolu tercih edecektir. Sonuçta ventilasyon ve hemodinami bozulur. Geçici tedavi defektin üzerinin hava geçişine izin vermeyecek bir malzeme ile (3 kenarın) kapatılmasıyla sağlanır (Resim 4). Kesin tedavi göğüs tüpü konulmasıdır.

4. Masif hemotoraks: Göğüs boşluğu içinde 1500 ml’den fazla kan birikmesi ile oluşur. Sıklıkla hiler damarları yaralayan penetran travmaya bağlıdır. Hipovolemi ve hipoksi gelişir. Boyun venleri kollabedir. Tedavide hipovolemi için sıvı tedavisine başlanır. Hastanın bir an önce göğüs cerrahının olduğu sağlık merkezine ulaştırılması gerekir.

5. Flail chest (Yelken göğüs): En az 2 kostanın 2 yerden yama şeklinde fraktürü ile oluşur. Kırık bölgesinde paradoksal solunum izlenir. Mortalite ve morbiditeden esas olarak akciğer parankim hasarı ve paradoksal solunuma katılan akciğer alanına bağlı gelişen CO2 retansiyonu sorumludur. Akut Respiratuar Distres Sendromu gelişme riski yüksektir. Tanı klinik muayene ile konulur.

Tedavide esas, paradoksal hareketinin durdurulmasıdır. Hastaya nemlendirilmiş oksijen başlanır. Fazla sıvı yüklemekten kaçınarak sıvı resüsitasyonu yapılır. Analjezi sağlanır. Gerekirse entübe edilir ve ventilatöre bağlanır.

6. Kalp tamponadı: Perikardda sıvı birikimine bağlı olarak intraperikardiyal basınç artışı ile ventriküllerin diyastolik doluşunun kısıtlanması, atım volümü ve kardiyak debinin düşmesi ile ortaya çıkan klinik tablodur. Genellikle göğüste olan penetran yaralanmaya yol açan cismin kalp, büyük damar veya perikardiyal yaralanmaya yol açması sonucu gelişir. Perikard fibröz bir yapı olup 15-20 ml kan bile klinik açıdan önemlidir.

Tanı klasik olarak “Beck Triadı” ile konulur. Bunlar;

• Hipotansiyon (sıvı replasmanına yanıt vermeyen)

• Derinden gelen azalmış kalp sesleri

• Boyun venlerinde dolgunluktur.

Tedavide İV sıvı replasmanı başlanır. Kesin tedavisi perikardiyosentez ve acil torakotomidir. Hastane öncesi koşullarda bu tedavilerin yüksek komplikasyonları nedeni ile yeri yoktur. Bu nedenle bu hastaların süratle tedavi olabilecekleri sağlık merkezlerine ulaştırılmaları gerekir.

İkincil değerlendirmede göğüs travmaları sonucu potansiyel olarak yaşamı tehdit eden aşağıdaki ek yaralanmalar tespit edilebilir.

1. Pulmoner kontüzyon: Çocuklarda kotların esnekliği nedeniyle kırık olmadan, erişkinlerde genellikle yelken göğüs zemininde akciğer dokusunun ezilmesi sonucu görülür.

% 11-30 oranında mortalite oranına sahiptir. Olguların % 20 kadarında Akut Respiratuar Distres Sendromu gelişir. Normal koşullarda 4-7 günde rezorbe olur. Ciddi hipoksemi görülürse entübe edilmelidir.

2. Miyokart kontüzyonu: Genellikle sternum fraktürü zemininde gelişir. Kontüzyon derecesine göre hemodinamik bozukluklara yol açar.

d) Karın muayenesi; karın bölgesinin bir kemik yapı tarafından korunmuyor olması (kafatası, göğüs, pelvisin tersine) travmalara karşı daha savunmasız olmasına sebep olur. Yine karın içinde travmalar sonucu hasarlanabilecek pek çok organ (karaciğer, dalak, böbrek, pankreas, kalın barsak, ince barsak, damarlar vb) bulunur. Travmalara bağlı karın içi kanama olasılığı her zaman yüksektir ve bu nedenle, nedeni açıkça ortaya konulamamış şok tablosuna yol açan birincil kuşkulu bölge karın bölgesidir.

Karın travmalarının % 90’ı künt (trafik kazası, düşme, çarpma vb) ve % 10’u penetran (delici kesici alet yaralanmaları, ateşli silah yaralanmaları vb) yaralanmalar nedeni ile oluşur.

Künt karın travmaları, karın travmalarının çok önemli kısmını oluşturur. Ancak karın içinde önemli bir yaralanma varlığında bile dışarıdan hiçbir şeyin belli olmaması ve fizik muayenenin de tanıda yeterli olmaması nedeniyle teşhisinde sorunlar yaşanabilmektedir. Travma hastasında çarpma ve vurma izleri, emniyet kemeri izi, ezik, çürük, distansiyon, rijidite, defans varsa karın bölgesinde kanamadan şüphelenmek gerekir. Ancak bu bulguların hiç birinin olmaması karın içinde kanama olmadığını kanıtlamaz. Hatta kanamaya bağlı şok, ileri evreye ulaşıncaya kadar şok bulguları bile gözden kaçırılabilir. Bu nedenlerle şok bulguları olan travma hastasında aksi kanıtlanana kadar karın içi kanamanın olduğunu varsaymak gerekir.

Penetran karın yaralanmalarının yaralanmaya neden olan cisimlerin karın duvarındaki giriş yerlerinin gözlenmesi, bazen cismin hala karın üzerinde olması nedeniyle tanınmaları kolaydır. Bazen karın üzerindeki yırtıktan karın içi organların eviserasyonu (dışarı çıkması) gözlenebilmektedir. Ancak özellikle hastane öncesi koşullarda penetran yaralanmanın karın içinde yarattığı tahribatı tam olarak bilmek mümkün değildir.

Karın travmalarında acil tedavi yaklaşımı;

• Sistolik kan basıncı 90 mmHg’nın altında ise aksi kanıtlanana kadar hemodinamik dengenin bozuk olduğu (şok) kabul edilmelidir.

• Geniş bir periferik damar yolu sağlanarak izotonik kristalloid sıvı desteği başlatılmalıdır.

• Karın üzerinde batan cisimler varsa çıkarılması ek travmaya yol açabileceğinden çıkarılmamalıdır. Ancak mümkünse hastanın taşınması sırasında batan cismin immobilizasyonu elle desteklenerek sağlanmaya çalışılmalıdır.

• Batan cismin etrafından kanama söz konusu ise etrafına elle direk bası yapılmamalıdır.

• Batan cisim karında duruyorsa kanamayı arttırabileceğinden karnın palpasyonundan kaçınılmalıdır.

• Evissere bölgeden karın içi organlar dışarıya çıkmışsa içeri itilmeye çalışılmamalıdır. Bu durumda organın üzeri SF ile ıslatılmış pansuman ile örtülmeli, ıslak pansumanın üzeri ayrıca kuru pansumanla kapatılmalıdır (Resim 5).

e) Pelvis muayenesi; pelvis kırıkları tüm kırık olgularının % 4‘ü kadardır. Hastanın hipotansiyonu olması veya açık kırığı olması durumunda mortalite % 40-50 düzeylerine kadar çıkabilir. Erişkinlerde en sık neden araç içi kazalar, çocuklarda ise yaya iken araç çarpmasıdır.

Pelvis kırığı bulguları:

• Pelvik ve inguinal bölgede ekimoz, yırtık, deformite,

• Erkekte, skrotumda hematom,

• Kadında üretral meadan kan gelmesi,

• Alt ekstremitelerde kırık olmaksızın kısalık ya da rotasyon gözlenmesi

Bununla birlikte bu bulgulardan hiç birisi görülmeden de travma öyküsünden hareketle pelvis kırığından şüphelenilmelidir. Dikkatten kaçabilecek bir pelvis kırığının varlığını ortaya koymak üzere spina ilyakalar üzerinden yan bası ile pelvik halkada instabilite bulgusu aranmalıdır (Resim 6 A). Spina ilyakalar üzerine yan bası ile pelvik halkada instabilite bulgusu yoksa spina ilyakalar üzerinden ön-arka bası (Resim 6 B) ve simpizis pubis üzerinde medial yönde bası (Resim 6 C) muayeneleri yapılmalıdır. Ancak spina ilyakalar üzerine yan bası ile instabilite bulgusu varsa spina ilyakalar üzerine ön-arka bası ve simpizis pubis üzerinde medial yönde bası uygulanmamalıdır. Çünkü pelvik halkada instabilite bulgusunun varlığını ortaya koymaya yönelik tekrarlayan muayeneler pelvik halkadaki instabilitenin ilerlemesiyle sonuçlanabilmektedir. Pelvis travma şüphesi olan bütün durumlarda alt ekstremiteler duyu ve motor kayıp yönünden değerlendirilmelidir.

Pelvik kırıklarda atelleme uygulamaları: Pelvik kırıklara bağlı ölümler büyük oranda masif kanamalara bağlıdır. Pelvik alanda olan bir kanama, pelvisin genişleyebilme özelliği nedeniyle sınırlanamamakta ve buna bağlı şok ve ölümler gözlenebilmektedir. Bu nedenle pelvis kırıklarında pelvik alanı daraltmaya yönelik atelleme uygulamaları son derece önemlidir.

f) Ekstremite muayenesi; ekstremite travmalarına bağlı olarak kırık, burkulma ve çıkık gelişebilir. Ekstremite travmalarının çok azı yaşamsal tehlike oluşturur. Buna rağmen sağlık ekipleri çok sayıda ekstremite travması olguları için çağrılırlar ya da travmalı kişilerde ekstremite yaralanmasını kendileri ortaya çıkarırlar.

• Kırık (fraktür): Dışarıdan (vurma, çarpma vb) veya içeriden (osteoporoz, tümör vb) etki eden faktörlerle kemik dokusunun anatomik bütünlüğün bozulmasıdır.

• Çıkık: Kemik ucunun eklem yüzeyinden ayrılmasıdır. Çıkık sıklıkla omuz, dirsek, kalça ve parmak eklemlerinde görülür.

• Burkulma: Eklemin normal sınırları aşan ani bükülme ve gerilmesiyle eklemin kapsül ve bağlarından bir kısmının esnemesi ve yırtılmasıyla oluşur. En sık bilek ve diz eklemlerinde görülür.

• İmmobilizasyon (Fiksasyon, Stabilizasyon): Bir bütün halinde vücudu ya da herhangi bir uzvu hareketsiz hale getirme işlemidir.

Ekstremite yaralanmaları ile ilgili sorunlar kırık, çıkık ya da burkulmanın ortaya çıkarabileceği komplikasyonların iyi yönetilememesinden kaynaklanır. Bu vakalarda yaklaşım ekstremite yaralanması dışındaki sorunların saptanması ve çözümünden sonra ekstremite sorunlarına bağlı komplikasyon gelişme riskini azaltmak için ekstremitenin stabilize (immobilize) edilerek tedavi edileceği sağlık kuruluşuna nakli olmalıdır. Sağlık ekibi ekstremite sorununu olay yerinde çözmez, hastanın sağlık kuruluşuna naklini sağlar. Burada önemli olan özellikle kırıkların başka sorunlara yol açmaması için tedavinin yapılacağı merkeze kadar uygun şekilde atellenerek immobilizasyonlarının sağlanmasıdır. Kırık, çıkık, kanama ve yaralanmalarda, immobilizasyonu sağlamak için “atel” adı verilen sabitleyici malzemeler kullanılır. Sabitleyici malzemelerle uzvun stabilize edilmesine “atelleme” denir. Acil yardım ambulanslarında standart olarak atelleme işlemlerinde kullanılmak üzere; şişme atel seti, vakum atel seti, femur traksiyon atel seti, KED

yeleği, boyunluk, sırt tahtası, pelvis atel seti bulunur. Bunun yanında çeşitli uzunlukta tahta ateller, karton atel setleri de opsiyonel olarak ambulanslarda bulundurulmaktadır. Sağlık ekibi ekstremite travmasının özelliğine göre bu atelleri kullanarak atelleme uygulamalıdır.

Atel uygulamaları aşağıdaki basamak ve kurallara göre yapılır:

• Hasta ya da yakınlarına yapılacak işlem hakkında bilgi verilmeli ve onayı alındıktan sonra uygulama yapılmalıdır.

• Atelleme işlemi, en az iki kişi tarafından yapılmalıdır.

• Atelleme olay yerinde hasta hareket ettirilmeden yapılmalıdır. Ancak olay yeri güvenliğini tehdit eden bir durum (yangın, elektrik vb) varsa hasta güvenli bir yere alınmalıdır.

• Bölge öncelikle açık kırık, deformite, ödem ve ekimoz açısından değerlendirilmelidir.

• Atelleme öncesi açık yara varsa yara steril şekilde kapatılmalıdır.

• Kanama varsa kontrol altına alınmalıdır.

• Atelleme öncesi ve sonrasında ekstremitenin distalindeki nabız, kapiller geri dolum zamanı, his duyusu ve mümkünse motor fonksiyonlar kontrol edilmelidir.

• Travmaya uğrayan bölge, atellemeden önce el ile stabilize edilmelidir.

• El ile stabilizasyon sürdürülürken atelin geniş ucu ekstremitenin proksimaline yerleştirilmelidir.

• Atel, travmaya uğramış bölgenin alt ve üst eklemini içine alacak şekilde yerleştirilmelidir. Eklem bölgesi atele alınıyorsa ekleme komşu kemikler de stabilize edilmelidir.

• Lokal şişliği önlemek amacıyla mümkünse ekstremite elevasyona alınmalı ve soğuk uygulama yapılmalıdır.

• Gereksiz hareket ve krepitasyon araştırması yapılmamalıdır.

• Femur diafiz kırığı dışında, hiçbir kırılmış kemik ya da çıkık normal anatomik şekline getirilmeye ya da yerine yerleştirilmeye çalışılmamalıdır.

• Atel dolaşımı bozacak kadar sıkı ya da kırığın oynamasına izin verecek kadar gevşek sarılmamalıdır. Travma olgularında sorunun kırık, çıkık ya da burkulmadan kaynaklandığı yönünde karar hastaneye bırakılmalıdır. Çünkü sorunu yaratan kuvvet kırık ile çıkık veya kırık ile burkulma sorunlarını birlikte yaratabilir. Kırık, çıkık ve burkulmada belirti ve bulgular ile yol açabileceği komplikasyonlar hemen hemen aynıdır. Bu nedenle ciddi sorunları yaratan kırıklar ve nakilde bunlara yaklaşım önemlidir.

Kırıklar dış ortamla ilişkisine göre açık kırık ve kapalı kırık olarak sınıflandırılır. Kırık bölgesinde deri bütünlüğünün bozulduğu (deri dışına çıkmış kırık kemik uçlarının gözlenmesi zorunlu değildir) durumlar açık kırık kabul edilir. Yüksek enfeksiyon riski nedeniyle açık kırık bölgesinin steril biçimde kapatılması kırığın immobilizasyonunu sağlamaktan daha önceliklidir. Kırıklar kırık uçlarının durumuna göre deplase (yer değiştirmiş), nondeplese (kırıktan sonra normal anatomik pozisyon korunmuş) kırıklar olmak üzere de sınıflandırılabilir. Deplase kırıklar daha fazla komplikasyona neden olabilirler.

Kırığın belirti ve bulguları aşağıda sıralanmıştır.

Kırıkta bu belirti ve bulguların bazen bir ikisi gözlenirken bazen tamamı bir arada bulunur.

• Ağrı ve hassasiyet

• Şişlik, ekimoz ve hematom

• Hareket kaybı

• Patolojik hareket

• Krepitasyon (çıtırtı hissi)

• Şekil bozukluğu

• Kemik uçlarının dışarı çıkması

Kırıkların belli başlı komplikasyonları:

Kanama: Özellikle femur kırıkları önemli oranda kanamaya bağlı şoka neden olabilir.

Damar yaralanması: Yaralanmanın distalinde (altında) nabız alınamayabilir, ciltte solukluk, soğukluk ve sorunun olduğu ekstremitede kapiller geri dolum süresinde uzama gözlenir.

Sinir yaralanması: Gerilen, bükülen veya kemik uçlarıyla zedelenen sinirlerin fonksiyonları bozulur.

Enfeksiyon: Açık kırıklarda görülebilir.

Yağ embolisi: Genellikle yaralanmadan 2-3 gün sonra ortaya çıkar. Kırılan kemik uçlarından açığa çıkan yağın kan dolaşımına karışması ve bir damarı tıkaması ile gerçekleşir.

Kompartman sendromu: Kırıklara bağlı ekstremitenin kaybedilmesi ile de sonuçlanabilen en ağır komplikasyondur. Yaralanmaya bağlı ödemin, fasya ile sarılmış damarlar ve sinirler üzerinde uzun süre baskı yapması sonucu gelişen fonksiyon kayıplarıyla karakterize bir durumdur. Kas dokusunda geri dönüşümsüz değişiklikler ve nekroz gelişir. En çok ön kol ve bacakta gözlenir. Kompartman sendromu karekteristik olarak 6P bulgusu ile tanımlanır.

3.2 Tıbbi Öykü (S-AMPLE):

Travma hastasının birincil ve ikincil değerlendirmesi sırasında değerlendirmeyi yapan sağlık ekibinin bir üyesi iletişim kurulabiliyorsa hastanın kendisinden, iletişim kurulamıyorsa yakınlarından tıbbi öyküsünü almaya başlamalıdır. Travma hastasında tıbbi öykü bazen tanının konmasında belirleyici olmakta bazen de tedavi seçimini etkileyebilmektedir.

3.3 Vital Parametrelerin İzlemi:

Travma olgusunun birincil ve ikincil değerlendirmesi (tıbbi öykü alımı tam vücut muayenesi) eşzamanlı olarak yapılmalıdır. Acil sağlık ekibi üyelerinden birisi vital parametrelerin ölçümü için cihazların hazırlığını yapmalı ve vital parametrelerin ölçüm ve değerlendirmelerini başlatmalıdır. Vital parametreler ile ilgili ölçüm ve değerlendirme sonuçları diğer ekip üyeleriyle de paylaşılarak onların değerlendirmeleri için kolaylaştırıcı olunmalıdır. Travma hastalarında stabilizasyon sağlanıncaya kadar 3-5 dakika aralarla vital parametreler yeniden değerlendirilmelidir. Stabilizasyonu sağlanan hastaların vital parametrelerinin yeniden değerlendirilmesi 15 dakikayı aşmamalıdır.

Sürekli izlenmesi gereken vital parametreler;

- Solunum hızı

- Kalp hızı

- Kan basıncı

- Kapiller geri dolum zamanı

- Monitorizasyon ve EKG ritmi

- Oksijen saturasyonu

- Kan şekeri

- Vücut ısısı

- Glaskow Koma Skalası

- Solukta karbondioksit ölçümüdür.

4- Ön Tanı (Ayırıcı Tanı)

112 KKM, sağlık ekibini genellikle travma ön tanısı ile yönlendirir. 112 KKM, travmanın hastada yol açtığı sorunlara ilişkin belirsizlik içindedir. Bu belirsizliği ortadan kaldıracak olan travma hastasına müdahalede bulunacak sağlık ekibidir. Travma hastasının birincil, ikincil değerlendirme sonuçları, (tıbbi öykü ve vital parametreler) ile travmanın yarattığı sorunlar (kafa travması, pnömotoraks, kol kırığı vb) sağlık ekibi tarafından değerlendirilir. Değerlendirme sonuçları gerekçeleriyle birlikte en kısa sürede 112 KKM Tıbbi Danışman Hekimine aktarılarak ön tanı/tanı konusunda uzlaşma sağlanır.

B) TRAVMA HASTASININ TEDAVİSİ

Travma hastasının durumunun 112 KKM Tıbbi Danışman Hekimi ile birlikte değerlendirilmesi ile ortaya konulan tanı çerçevesinde olgunun tedavisine Sağlık Bakanlığı tarafından ilgili tanı için hazırlanmış algoritmalar kullanılarak başlanır. Onaya bağlı hiçbir tedavi onay alınmadan başlatılmaz. Tedavi ile stabilizasyon sağlandıktan sonra da hastanın sık aralıklarla izlemine devam edilir.

C) TRAVMA HASTASININ NAKLİ

Travma hastasının gerekli acil bakım girişimleri yapılıp stabilizasyonu sağlandıktan sonra tedavinin sürdürüleceği sağlık kurumuna nakli yapılır. Travma hastaları varsa travma merkezlerine ya da bu şekilde tanımlanmış sağlık kurumlarına nakledilmelidirler. Hastada tespit edilen bulgular ve yapılan işlemler ayrıntılı olarak kaydedilerek hastanın nakli gerçekleştirilir. 112 KKM, travma hastasının naklinin yapılacağı merkezle iletişim kurarak nakil ve kabul işlemlerinin sorunsuz biçimde yürütülmesinden de sorumludur.